Syöpäkipuhoito on yksi johtavista palliatiivisen hoidon menetelmistä. Asianmukaisella kivunlievityksellä missä tahansa syöpäkehityksen vaiheessa potilas saa todellisen mahdollisuuden ylläpitää hyväksyttävää elämänlaatua. Mutta miten kipulääkkeitä tulisi määrätä estääkseen persoonallisuuden peruuttamattomat tuhot huumausaineiden avulla, ja mitä vaihtoehtoja opioideille tarjoaa nykyaikainen lääketiede? Kaikki tämä artikkelissamme.
Kipu jatkuvana syövän kumppanina
Kipu onkologiassa esiintyy usein taudin myöhemmissä vaiheissa, mikä aiheuttaa ensin merkittävää epämukavuutta potilaalle ja tekee elämästä sietämätöntä. Noin 87% syöpäpotilaista kokee vaihtelevaa kipua ja tarvitsee jatkuvaa kipua.
Syöpäkipu voi johtua:
- itse kasvain, jolla on sisäelinten, pehmytkudosten, luiden vaurioita;
- kasvainprosessin komplikaatiot (nekroosi, tulehdus, tromboosi, elinten ja kudosten infektiot);
- astenia (ummetus, trofiset haavaumat, rampot);
- paraneoplastinen oireyhtymä (myopatia, neuropatia ja artropatia);
- syöpähoito (komplikaatio leikkauksen, kemoterapian ja sädehoidon jälkeen).
Syöpäkipu voi olla myös akuuttia tai kroonista. Akuutin kivun puhkeaminen viittaa usein kasvainprosessin uusiutumiseen tai leviämiseen. Sillä on yleensä voimakas alku ja se vaatii lyhytaikaista hoitoa lääkkeillä, jotka antavat nopean vaikutuksen. Krooninen kipu onkologiassa on yleensä peruuttamatonta, yleensä lisääntyvä ja vaatii siksi pitkäaikaista hoitoa.
Syöpäkipu voi olla lievää, kohtalaista tai voimakasta..
Syöpäkipu voidaan myös luokitella notoseptiiviseksi tai neuropaattiseksi. Nosiseptiivinen kipu johtuu kudosten, lihasten ja luiden vaurioista. Keskus- ja / tai ääreishermoston vaurioista tai ärsytyksestä johtuva neuropaattinen kipu.
Neuropaattinen kipu esiintyy spontaanisti, ilman näkyvää syytä, ja voimistuu psyko-emotionaalisten kokemusten myötä. Niillä on taipumusta heikentyä unen aikana, kun taas nisiseptiivinen kipu ei muuta sen luonnetta..
Lääketiede pystyy tehokkaasti hallitsemaan useimpia kiputyyppejä. Yksi parhaista tavoista hallita kipua on moderni, kokonaisvaltainen lähestymistapa, jossa yhdistyvät lääkitys ja ei-lääkitys syövän kivun lievittämiseen. Kivunlievityksen merkitys onkologisten sairauksien hoidossa on erittäin tärkeä, koska syöpäpotilaiden kipu ei ole puolustusmekanismi eikä väliaikainen aiheuttaen jatkuvaa kärsimystä henkilölle. Anesteettisia lääkkeitä ja tekniikoita käytetään estämään kivun kielteiset vaikutukset potilaaseen ja mahdollisuuksien mukaan ylläpitämään hänen sosiaalista aktiivisuuttaan, luomaan olosuhteet lähellä mukavia elinoloja..
Menetelmän valinta kivun lievittämiseksi syöpään: WHO: n suositukset
Maailman terveysjärjestö (WHO) on kehittänyt syöpäpotilaiden kivunlievityksen kolmivaiheisen järjestelmän, joka perustuu periaatteeseen sekvensoida lääkkeiden käyttö kivun voimakkuuden mukaan. On erittäin tärkeää aloittaa lääkehoito heti kivun ensimmäisten oireiden yhteydessä, jotta estetään sen muuttuminen krooniseksi. Siirtyminen vaiheesta vaiheeseen on tehtävä vain tapauksissa, joissa lääke on tehoton jopa suurimmalla annoksellaan.
- Ensimmäinen vaihe on lievä kipu. Tässä vaiheessa potilaalle määrätään ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (NSAID). Näitä ovat tunnettu analgiini, aspiriini, parasetamoli, ibuprofeeni ja monet muut vahvemmat lääkkeet. Vastaanottotapa valitaan taudin ominaisuuksien ja yksittäisten lääkkeiden yksilöllisen suvaitsemattomuuden perusteella. Jos tämän ryhmän lääke ei anna toivottua vaikutusta, sinun ei pitäisi heti siirtyä huumeiden kipulääkkeisiin. On suositeltavaa valita seuraava kipulääke WHO: n asteikon mukaan:
- parasetamoli - 4 kertaa päivässä, 500-1000 mg;
- ibuprofeeni - 4 kertaa päivässä, 400-600 mg;
- ketoprofeeni - 4 kertaa päivässä, 50-100 mg;
- naprokseeni - jopa 3 kertaa päivässä, 250-500 mg.
- Toinen vaihe on kohtalainen kipu. Tässä vaiheessa tulehduskipulääkkeisiin lisätään heikkoja opiaatteja, kuten kodeiinia, tramadolia (tramal) syöpäkivun lievittämiseksi. Tämä yhdistelmä auttaa parantamaan merkittävästi kunkin lääkkeen vaikutusta. Ei-opioidisten kipulääkkeiden ja tramadolin yhdistelmä on erityisen tehokas. Tramadolia voidaan käyttää tablettina tai pistoksena. Injektioita suositellaan potilaille, joille tramadolitabletit aiheuttavat pahoinvointia. On mahdollista käyttää tramadolia difenhydramiinin kanssa yhdessä ruiskussa ja tramadolia relaanin kanssa eri ruiskuissa. Nukutuksessa näillä lääkkeillä on välttämätöntä hallita verenpainetta..
Heikkojen opiaattien käyttö yhdessä tulehduskipulääkkeiden kanssa auttaa saavuttamaan kivunlievityksen käyttämällä vähemmän lääkkeitä, koska ne vaikuttavat keskushermostoon, ja tulehduskipulääkkeet - ääreisosassa. - Kolmas vaihe on voimakas ja sietämätön kipu. Määritä "täydet" huumeiden kipulääkkeet, koska kahden ensimmäisen vaiheen lääkkeillä ei ole tarvittavaa vaikutusta. Päätös huumeiden kipulääkkeiden nimittämisestä tekee neuvosto. Morfiinia käytetään yleisesti lääkkeenä. Joissakin tapauksissa tämän lääkkeen nimeäminen on perusteltua, mutta on muistettava, että morfiini on vahva riippuvuutta aiheuttava lääke. Lisäksi sen käytön jälkeen heikommat kipulääkkeet eivät enää anna toivottua vaikutusta, ja morfiiniannosta on lisättävä. Siksi ennen morfiinin määräämistä anestesia tulisi suorittaa vähemmän voimakkailla huumeiden kipulääkkeillä, kuten promedolilla, bupronalilla, fentoniililla. Huumeiden ottaminen anestesiaan tulee tapahtua tiukasti kellon mukaan eikä potilaan pyynnöstä, koska muuten potilas voi saavuttaa enimmäisannoksen lyhyessä ajassa. Lääke annetaan suun kautta, suonensisäisesti, subkutaanisesti tai transdermaalisesti. Jälkimmäisessä tapauksessa käytetään anestesialaastaria, joka on kyllästetty kipulääkkeellä ja liimattu iholle.
Narkoottisten kipulääkkeiden lihaksensisäiset injektiot ovat erittäin tuskallisia eivätkä tarjoa lääkkeen tasaista imeytymistä, joten tätä menetelmää tulisi välttää.
Maksimaalisen vaikutuksen saavuttamiseksi kipulääkkeiden kanssa tulisi käyttää adjuvantteja, kuten kortikosteroideja, psykoosilääkkeitä ja kouristuslääkkeitä. Ne lisäävät kivunlievitystä, kun kipu johtuu hermovaurioista ja neuropatiasta. Tällöin kipulääkkeiden annosta voidaan pienentää merkittävästi..
Oikean kivunlievitysmenetelmän valitsemiseksi on ensin arvioitava kipu ja selvitettävä sen syy. Kipu arvioidaan potilaan suullisella kyselyllä tai visuaalisella analogisella asteikolla (VAS). Tämä asteikko on 10 cm: n viiva, jolla potilas merkitsee kokemansa kivun tason "ei kipua" - "kaikkein tuskallimpaan".
Arvioidessaan kipua lääkärin tulisi keskittyä myös seuraaviin potilaan tilan indikaattoreihin:
- kasvaimen kasvun piirteet ja niiden suhde kipu-oireyhtymään;
- ihmisten toimintaan ja elämänlaatuun vaikuttavien elinten toiminta;
- henkinen tila - ahdistuneisuus, mieliala, kipukynnys, seurallisuus;
- sosiaaliset tekijät.
Lisäksi lääkärin on otettava historia ja suoritettava fyysinen tutkimus, mukaan lukien:
- kivun etiologia (kasvaimen kasvu, samanaikaisten sairauksien paheneminen, hoidon seurauksena olevat komplikaatiot);
- kivun polttojen lokalisointi ja niiden määrä;
- kivun puhkeamisen aika ja sen luonne;
- säteilytys;
- kivunhallinnan historia;
- masennuksen ja psykologisten häiriöiden esiintyminen.
Anestesiaa määrättäessä lääkärit tekevät toisinaan virheitä valitessaan ohjelmaa, jonka syy on kivun lähteen ja sen voimakkuuden väärässä tunnistamisessa. Joissakin tapauksissa tämä johtuu potilaan syystä, joka ei halua tai osaa kuvata kiputuntemuksiaan oikein. Tyypillisiä virheitä ovat:
- opioidikipulääkkeiden määrääminen tapauksissa, joissa voidaan välttää vähemmän tehokkaita lääkkeitä;
- perusteeton annoksen korotus;
- väärä särkylääkkeiden käyttö.
Hyvin valitulla anestesialla potilaan persoonallisuus ei tuhoutu, kun taas hänen yleinen tilansa paranee merkittävästi.
Paikallisen ja yleisanestesian tyypit onkologiassa
Yleisanestesia (analgesia) on tila, jolle on tunnusomaista koko organismin kipuherkkyyden väliaikainen sammuminen, joka johtuu lääkkeiden vaikutuksesta keskushermostoon. Potilas on tajuissaan, mutta pinnallista kipuherkkyyttä ei ole. Yleisanestesia poistaa tietoisen kivun käsityksen, mutta ei estä notoseptiivisiä impulsseja. Onkologian yleisanestesiassa käytetään pääasiassa suun kautta tai injektiona annettavia farmakologisia lääkkeitä..
Paikallinen (alueellinen) anestesia perustuu kipuherkkyyden estämiseen potilaan tietyllä alueella. Sitä käytetään kivun oireyhtymien hoitoon ja traumaattisen sokin monimutkaiseen hoitoon. Yksi alueellisen anestesian tyypeistä on hermoston esto paikallispuudutteilla, joissa lääke ruiskutetaan suurten hermorunkojen ja plexusten alueelle. Tämä eliminoi kipuherkkyyden tukkeutuneen hermon alueella. Tärkeimmät lääkkeet ovat ksikaiini, dikaiini, novokaiini, lidokaiini.
Spinaalipuudutus on eräänlainen paikallispuudutus, jossa lääkeliuosta ruiskutetaan selkäydinkanavaan. Anestesia vaikuttaa hermojuuriin, mikä johtaa pistokohdan alapuolella olevan ruumiinosan anestesiaan. Siinä tapauksessa, että injektoidun liuoksen suhteellinen tiheys on pienempi kuin aivo-selkäydinnesteen tiheys, anestesia on myös mahdollista pistokohdan yläpuolella. On suositeltavaa pistää lääke T12-nikamaan, koska muuten hengitys ja vasomotorikeskuksen toiminta voivat häiriintyä. Tarkka indikaattori anestesia-aineen pääsystä selkäydinkanavaan on nestevuoto ruiskun neulasta.
Epiduraalitekniikat ovat eräänlainen paikallispuudutusaine, jossa anestesia-aineita ruiskutetaan epiduraaliin, kapeaan tilaan selkäydinkanavan ulkopuolella. Kivunlievitys johtuu selkärangan juurien, selkärangan hermojen tukkeutumisesta ja kipulääkkeiden suorasta vaikutuksesta. Tämä ei vaikuta aivoihin eikä selkäytimeen. Anestesia kattaa suuren alueen, kun lääke laskeutuu ja nousee epiduraalitilaa pitkin hyvin merkittävän matkan. Tämän tyyppinen kivunlievitys voidaan antaa kerran ruiskun neulan kautta tai useita kertoja asennetun katetrin läpi. Samanlainen menetelmä, jossa käytetään morfiinia, vaatii annoksen, joka on monta kertaa pienempi kuin yleisanestesiassa käytetty annos..
Neurolyysi. Niissä tapauksissa, joissa potilaalle osoitetaan pysyvä saarto, suoritetaan proteiinien denaturaatioon perustuva hermojen neurolyysi. Etyylialkoholin tai fenolin avulla ohut herkät hermokuidut ja muut hermot tuhoutuvat. Endoskooppinen neurolyysi on tarkoitettu kroonisen kivun oireyhtymään. Menettelyn seurauksena ympäröivien kudosten ja verisuonten vaurioituminen on mahdollista, joten sitä määrätään vain potilaille, joilla on kaikki muut anestesiamahdollisuudet ja joiden odotettu elinikä on enintään kuusi kuukautta.
Lääkkeiden tuominen myofasciaalisiin liipaisupisteisiin. Laukaisupisteet ovat pieniä tiivisteitä lihaskudoksessa, jotka johtuvat erilaisista sairauksista. Kipu esiintyy jänteiden ja lihasten lihaksissa ja fasciassa (kudosvuoressa). Anestesiassa huumeiden estoa käytetään prokaiinin, lidokaiinin ja hormonaalisten aineiden (hydrokortisoni, deksametasoni) kanssa.
Vegetatiivinen saarto on yksi tehokkaista paikallisista kivunlievitysmenetelmistä onkologiassa. Tyypillisesti niitä käytetään notiseptiivisen kivun lievittämiseen ja niitä voidaan käyttää mihin tahansa autonomisen hermoston osaan. Salpauksissa käytetään lidokaiinia (vaikutus 2-3 tuntia), ropivakaiinia (enintään 2 tuntia), bupivakaiinia (6-8 tuntia). Vegetatiivisen lääkityksen esto voi olla myös yksi tai tietysti kipu-oireyhtymän vakavuudesta riippuen.
Neurokirurgisia lähestymistapoja käytetään paikallisen anestesian menetelmänä onkologiassa, kun palliatiiviset lääkkeet eivät kestä kipua. Tyypillisesti tätä väliintuloa käytetään tuhoamaan polut, joilla kipu siirtyy kärsineestä elimestä aivoihin. Tätä menetelmää määrätään harvoin, koska se voi aiheuttaa vakavia komplikaatioita, jotka ilmaistaan heikentyneenä motorisena aktiivisuutena tai tiettyjen kehon osien herkkyytenä..
Potilaan hallitsema analgesia. Itse asiassa tämän tyyppinen analgesia voi sisältää minkä tahansa kivunlievitysmenetelmän, jossa potilas itse kontrolloi kipulääkkeiden kulutusta. Sen yleisin muoto on muiden kuin huumausaineiden, kuten parasetamolin, ibuprofeenin ja muiden, käyttö kotona. Kyky itsenäisesti päättää, lisätäänkö lääkkeen määrää vai vaihdetaanko se ilman tulosta, antaa potilaalle tunteen tilanteen hallitsemisesta ja vähentää ahdistusta. Kiinteässä tilassa hallittu analgesia viittaa infuusiopumpun asentamiseen, joka antaa potilaan annoksen laskimonsisäistä tai epiduraalista kipulääkettä aina, kun hän painaa painiketta. Elektroniikka rajoittaa päivittäisten lääketoimitusten määrää, mikä on erityisen tärkeää opiaattien kivunlievityksessä.
Syöpätautien kivunlievitys on yksi tärkeimmistä kansanterveysongelmista ympäri maailmaa. Tehokas kivun hoito on WHO: n etusijalla ensisijainen ennaltaehkäisy, taudin varhainen havaitseminen ja hoito. Tyyppisen kipuhoidon nimittämisen suorittaa vain hoitava lääkäri, lääkkeiden itsenäinen valinta ja niiden annostus on mahdotonta.
Kuinka modernit klinikat toteuttavat kivunlievitystä onkologiassa: vaiheet, lääkkeet ja tekniikat
Jopa ne, jotka onneksi eivät ole koskaan käsitelleet syöpää, tietävät, että voimakas kipu on pakollinen syövän oire. Myöhemmissä vaiheissa kipu muuttuu niin voimakkaaksi, ettei mikään tavallinen lääke voi auttaa. Onkologian kivun lievittämiseksi on kehitetty erityisiä menetelmiä ja kaavoja kivun lievittämiseksi.
Kipu on syövän pimeä kumppani
Kipu onkologiassa liittyy kasvainten leviämiseen ja niiden vaikutukseen läheisiin elimiin. Tuskalliset tuntemukset eivät kuitenkaan ilmesty välittömästi. Usein syövän alkuvaiheessa henkilö ei häiritse ollenkaan. Tämä on onkologisten sairauksien salakavaluutta ja vaaraa - pitkään ne voivat olla oireettomia. Syöpäkipu johtuu tulehduksesta, leikkauksista ja samanaikaisista vaurioista - niveltulehdus, neuralgia ja muut. Tilastojen mukaan joka kolmas potilas, joka saa riittävää hoitoa, kärsii edelleen kipu-oireyhtymästä.
Kun syöpä kehittyy, kipu ilmenee ja voimistuu, se voi olla lokalisoitu useisiin polttokohtiin, se voi olla kroonista tai jaksoittaista. Loppujen lopuksi siitä tulee sietämätöntä, se voi jopa johtaa masennukseen ja itsemurha-ajatuksiin. Kipua on vaikea mitata, joten sen voimakkuuden arvioimiseksi käytetään yleisesti 10 pisteen asteikkoa, jossa 0 ei ole kipua ja 10 on sietämätöntä kipua. Arvioidessaan kivun voimakkuutta lääkäri voi keskittyä vain potilaan subjektiivisiin tuntemuksiin..
Onkologian kipulääkkeiden tyypit
Onkologian kivunlievitykseen käytetään erilaisia lääkeryhmiä:
- Narkoottiset kipulääkkeet ovat voimakkaita lääkkeitä, joita käytetään voimakkaaseen kipuun. Lievempiä lääkkeitä ovat kodeiini, butorfanoli, tramadoli ja trimeperidiini; vahvoja lääkkeitä ovat morfiini ja buprenorfiini..
- Ei-huumausaineet - lievät kipulääkkeet, mukaan lukien asetyylisalisyylihappo, salisyyliamidi, indometasiini, parasetamoli, diklofenaakki, ibuprofeeni, naprokseeni ja fenyylibutatsoni. Tehokas vain vähäisten kipujen yhteydessä.
- Lisälääkkeet eivät itse asiassa ole kipulääkkeitä, mutta ne sisältyvät kivun oireyhtymän monimutkaiseen hoitoon. Näitä lääkkeitä ovat masennuslääkkeet, kortikosteroidit, anti-inflammatoriset, kuumetta alentavat ja muut lääkkeet..
Kivunlievitysmenetelmän valinta: WHO: n kolmivaiheinen järjestelmä
Nykyään melkein kaikkialla maailmassa käytetään Maailman terveysjärjestön suosittelemaa kolmivaiheista kivunlievitysjärjestelmää onkologiassa..
Menetelmän ydin on, että kipu-oireyhtymän hoito alkaa lievillä lääkkeillä, jotka vähitellen korvataan vahvemmilla lääkkeillä. Hoitoon kuuluu särkylääkkeiden ja apuaineiden yhteinen käyttö, ja sen pitäisi alkaa heti tuskallisten tuntemusten ilmaantuessa, vaikka potilas itse uskoo, että ne ovat liian heikkoja eivätkä ansaitse huomiota. Kivunlievityshoidon oikea-aikainen aloittaminen on tärkein edellytys positiivisten tulosten saavuttamiselle..
- Ensimmäinen vaihe on ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, jotka lievittävät pientä kipua.
- Toinen vaihe on yhdistelmä ei-huumaavia kipulääkkeitä ja heikkoja opiaattien lääkkeitä.
- Kolmas vaihe - huumaavia opiaattien kipulääkkeitä.
Kipu-oireyhtymän lopettamiseksi lääkkeitä on otettava säännöllisesti, säätämällä annostusta ja eri lääkkeiden suhdetta ajoissa.
Nykyaikaiset tekniikat syövän kivun lievittämiseksi: paikallisista kivunlievitysmenetelmistä yleisiin
Lääketiede ei pysy paikallaan, uusia onkologian kivunlievitysmenetelmiä kehitetään jatkuvasti. Jotkut viimeisimmistä tapahtumista ovat:
Kipua lievittävät laastarit. Tätä transdermaalista lääkettä suositellaan jatkuvaan kipuun ja se sisältää voimakkaita kipulääkkeitä. Yhden laastarin vaikutus kestää noin kolme päivää. Näennäisestä yksinkertaisuudesta huolimatta - työkalu näyttää tavalliselta laastilta - sitä on käytettävä erittäin huolellisesti ja tiukasti lääkärin valvonnassa. Loppujen lopuksi, vaikka laastarit pystyvät selviytymään tehtävistään, niitä käytettäessä on kuitenkin suuri sivuvaikutusten riski..
Hermohermot paikallispuudutteilla. Menetelmä sisältää anestesia-aineen tuomisen hermoalueelle, johon liittyy kyseinen elin.
Epiduraalipuudutus. Tähän kuuluu epiduraalikatetrin asettaminen ja anestesia-aineen säännöllinen ruiskuttaminen kovakalvon ja selkäytimen periosteumin väliseen epiduraalitilaan. Tämän tyyppinen anestesia estää hermojuuret tietyllä alueella..
Selkärangan anestesia suoritetaan samalla tavalla, mutta anestesia ruiskutetaan suoraan selkäytimen vuorauksen alle subaraknoidiseen tilaan. Tämä anestesia on tehokkaampi ja tehokkaampi kuin epiduraali, vaikutus näkyy nopeammin ja kestää kauemmin, mutta sillä on paljon vasta-aiheita ja komplikaatioiden riski on suurempi.
Kemiallinen neurolyysi. Menetelmä sisältää hermojen kemiallisen "tuhoamisen", joka innervoi vahingoittunutta aluetta.
Lääkkeiden ruiskuttaminen myofasciaalisiin liipaisupisteisiin auttaa lievittämään lihaskipua anestesia-aineiden pistos pistoksin.
Neurokirurgiset interventiot on tarkoitettu tapauksissa, joissa lääkehoito ei ole riittävän tehokasta. Nämä toiminnot tuhoavat hermoreitit, jotka välittävät signaaleja aivoihin..
Kipua voidaan hallita ja kokenut lääkäri voi vähentää kipua merkittävästi, mutta kiinnitämme vain vähän huomiota kivunlievitykseen onkologiassa. Sillä välin 90% kipupotilaista voidaan auttaa. Valitettavasti julkisista sairaaloista puuttuu usein asiantuntijoita ja moderneja lääkkeitä..
Kivun hallinta on erittäin herkkä prosessi. Pelkkä pillerin antaminen ei riitä - lääkärin on tiedettävä tarkalleen mikä on kivun lähde, mikä aiheutti sen, kuinka paljon lääkettä tarvitaan tässä vaiheessa. Huolimattomalla suhtautumisella tämän ongelman ratkaisemiseen potilaat saavat usein liiallisia lääkeannoksia - kipu katoaa, mutta hyvin pian se palaa uudelleen, eikä annosta voida enää lisätä. Siksi kivun lievittämiseksi sinun tulee ottaa yhteyttä asiantuntijaan, joka käsittelee nimenomaan tätä asiaa..
Kipua ei voida sietää: asiantuntijalausunto
"Usein syöpähoito on tarkoitettu itse taudin torjuntaan, ja sen ilmenemismuodot, myös kipu, jätetään huomiotta", sanoo anestesiologi-reanimatologi, Vadim Sergeevich Soloviev, Euroopan klinikan kivunhallintakeskuksen johtaja. - Useimmat syöpäkipu-oireyhtymästä kärsivät potilaat eivät saa riittävää hoitoa. Samaan aikaan kokenut asiantuntija voi säästää sietämättömältä kärsimykseltä tai ainakin vähentää merkittävästi kivun voimakkuutta..
"Euroopan klinikalla" työskentelemme vakavasti syövän hoidon tällä puolella ja käytämme uusimpia syövän kivunlievitysmenetelmiä. Lääkärimme valitsevat ja säätävät kivunlievitysohjelman huolellisesti jokaiselle potilaalle. Täällä ei ole universaalia lääkettä eikä voi olla. Mutta yksilöllinen lähestymistapa, huomio ja pääsy nykyaikaisiin tekniikoihin ja lääkkeisiin antavat meille mahdollisuuden saavuttaa kipua tai vähentää sitä jopa syövän edistyneissä vaiheissa. ".
P. S. "European Clinic" - yksityinen erikoistunut klinikka syöpäpotilaiden hoitoon.
* Moskovan kaupungin terveysosaston 14.12.2018 päivätty lisenssi NO-77-01-017198.
Syöpäkipu voi vaikuttaa kielteisesti paitsi fyysiseen, myös potilaan henkiseen tilaan..
Onkologiaa pidetään usein kuolemanrangaistuksena, mutta todellisuudessa kaikki pahanlaatuiset kasvaimet eivät ole kuolemaan johtavia.
Oikein valittu hoito syövän loppuvaiheessa helpottaa merkittävästi potilaan yleistä tilaa.
Nykyaikaisella lääketieteellä on laaja lääkevalikoima syövän kivun lievittämiseksi.
Kipu johtuu usein kasvaimen metastaasien esiintymisestä.
Syövän diagnosoimien potilaiden kivun poistamiseksi käytetään myös menetelmiä, kuten psykoterapia, hypnoosi, akupunktio ja fysioterapia. Kaikki nämä menetelmät ovat kuitenkin täydentäviä eivätkä voi korvata kipuoireyhtymän lääkehoitoa..
Tehokas kivunlievitys onkologiassa
* Vaikutustekijä vuodelle 2018 RSCI: n mukaan
Lehti on sisällytetty Ylemmän todistuskomission vertaisarvioituihin tieteellisiin julkaisuihin.
Lue uudesta numerosta
MGMSU heitä. ON. Semashko
Joka vuosi maailmassa kuolee 7 miljoonaa ihmistä pahanlaatuisiin kasvaimiin, joista yli 0,3 miljoonaa on Venäjällä. Uskotaan, että noin 40% potilaista, joilla on prosessin välivaihe, ja 60–87%, joilla on taudin yleistyminen, kärsii vaihtelevasta kipu-oireyhtymästä. Merkittävässä osassa näistä potilaista kipu-oireyhtymä ilmenee selvästi vasta taudin loppuvaiheissa, jolloin spesifinen hoito on mahdotonta. Yksiselitteisestä ennusteesta huolimatta potilas tarvitsee riittävää kivunlievitystä estääkseen kivun vaikutukset potilaan fyysiseen, henkiseen ja moraaliseen tilaan ja säilyttääkseen sosiaalisen aktiivisuutensa mahdollisimman pitkään..
Syöpäpotilaan kipu voi johtua kasvaimen suorasta leviämisestä (75% tapauksista), syöpälääkkeistä (20% tapauksista), muissa tapauksissa se ei liity lainkaan kasvainprosessiin tai kasvainten vastaiseen hoitoon. Tähän mennessä syöpäpotilaiden kivunlievityksessä on edistytty merkittävästi, mutta edes loppuvaiheessa he eivät usein saa riittävää apua..
Vaikeudet näiden potilaiden hoidossa johtuvat kivun arvioinnin monimutkaisuudesta, potilaiden haluttomuudesta ottaa särkylääkkeitä, huumeiden kipulääkkeiden riittämättömästä saatavuudesta sekä lääketieteellisten työntekijöiden taitojen puutteesta kivun lievittämiseksi syöpäpotilailla. Avohoidossa olevat potilaat tarvitsevat jatkuvaa seurantaa analgeettisen hoidon korjaamiseksi, kipulääkkeiden sivuvaikutusten estämiseksi ja poistamiseksi. Kummassakin tapauksessa optimaaliset lääkeannokset ja niiden antamisen välit tulisi määrittää ja tarvittaessa säätää vakaan, jatkuvan kivunlievityksen varmistamiseksi..
Lisääntyvän kroonisen kivun oireyhtymän lääkehoito alkaa ei-huumaavilla kipulääkkeillä, ja tarvittaessa menee ensin heikkoihin ja sitten voimakkaisiin opiaatteihin WHO: n asiantuntijakomitean vuonna 1988 suositteleman kolmivaiheisen järjestelmän mukaisesti:
1. Ei-huumaava kipulääke + adjuvantit.
2. Heikko opioidi, kuten kodeiini + ei-huumaava kipulääke + adjuvantit.
3. Vahva morfiiniryhmän opioidi (t) + ei-huumaava kipulääke + adjuvantit.
Tiedetään, että 3-vaiheisen WHO-järjestelmän avulla voidaan saavuttaa tyydyttävä kivunlievitys 90%: lla potilaista (Enting R.H. et ai., 2001). Pienen tai keskivaikean kipu-oireyhtymä eliminoidaan yleensä ei-narkoottisilla kipulääkkeillä ja niiden yhdistelmällä adjuvanttien kanssa, kun taas narkoottisia kipulääkkeitä käytetään lievittämään vakavaa ja sietämätöntä kipua.
Anestesiahoitoa suoritettaessa on tärkeää noudattaa seuraavia perusperiaatteita:
1. Kipulääkkeen annos valitaan yksilöllisesti kivun oireyhtymän voimakkuudesta ja luonteesta riippuen..
2. Määrää kipulääkkeet tiukasti "tunti", ei "tarpeen mukaan", lisäämällä seuraava lääkeannos, kunnes edellinen annos pysähtyy kivun puhkeamisen estämiseksi.
3. Kipulääkkeitä käytetään "nousevina", toisin sanoen heikon opiaatin maksimiannoksesta voimakkaan pienimpään annokseen.
4. Mieluiten huumeiden käyttö sisällä, kielenalaisen ja posketablettien, tippojen, peräpuikkojen, kipsi (fentanyyli) käyttö.
Hoito alkaa muiden kuin huumeiden kipulääkkeiden käytöstä. Kipulääkkeet - antipyreettiset aineet (parasetamoli) ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) - salisylaatit (asetyylisalisyylihappo), propionihappojohdannaiset (ibuprofeeni, naprokseeni), indoli / indeenietikkahappojohdannaiset (indometasiini, diklofeenipyroksika), oksikaamami et ai. (Ladner E. et ai., 2000). Ei-narkoottiset kipulääkkeet vaikuttavat estämällä prostaglandiinien synteesiä; niitä käytettäessä on analgeetin enimmäismäärä - suurin annos, jos se ylitetään, kipua lievittävä vaikutus ei kasva. Lääkkeitä käytetään lievän kivun lievittämiseen ja yhdessä narkoottisten kipulääkkeiden kanssa kohtalaista tai voimakasta kipua varten. Tulehduskipulääkkeet ovat erityisen tehokkaita luumetastaasien aiheuttamassa kivussa. Potilailla, joilla on suuri maha-suolikanavan komplikaatioiden riski (yli 65-vuotiaat, maha-suolikanavan sairaudet, tulehduskipulääkkeiden ja glukokortikoidien yhdistetty käyttö jne.), Misoprostolia käytetään 200 mg: n annoksena 2-3 kertaa päivässä tai omepratsolia annos 20 mg päivässä.
Adjuvantteihin kuuluvat lääkkeet, joilla on omat hyödylliset vaikutuksensa (masennuslääkkeet, glukokortikoidit, tulehduskipulääkkeet), lääkkeet, jotka korjaavat huumeiden kipulääkkeiden sivuvaikutuksia (esimerkiksi pahoinvoinnin ja oksentelun psykoosilääkkeet), tehostavat niiden kipua lievittävää vaikutusta - esimerkiksi klonidiini (Goldstein F -kalsiumantagonistit) 2002, Mercadante S. et ai., 2001). Näitä lääkkeitä määrätään käyttöaiheiden mukaan: erityisesti trisykliset masennuslääkkeet ja kouristuslääkkeet on tarkoitettu neuropaattiseen kipuun, deksametasoni - lisääntyneeseen kallonsisäiseen paineeseen, luukipuun, hermojen tunkeutumiseen tai puristamiseen, selkäytimen puristamiseen, maksakapselin venyttämiseen. On kuitenkin huomattava, että adjuvanttien tehokkuutta ei ole vielä osoitettu. Siten Mercadante S. et ai. (2002) ei paljastanut amitriptyliinin vaikutusta kipu-oireyhtymän voimakkuuteen, huumeiden kipulääkkeiden tarpeeseen ja elämänlaatuun 16 syöpäpotilaalla, joilla on neuropaattista kipua.
Toisessa vaiheessa heikkoja opiaatteja käytetään kasvavan kivun poistamiseen - kodeiini, tramadoli (kerta-annos 50–100 mg 4–6 tunnin välein; päivittäinen enimmäisannos 400 mg). Tramadolin etuihin kuuluu useiden annosmuotojen (kapselit, hidastavat tabletit, tipat, peräpuikot, injektioliuos) läsnäolo, hyvä sietokyky, pieni ummetuksen todennäköisyys kodeiiniin verrattuna ja huumeriippuvuuden turvallisuus. Käytetään myös yhdistelmälääkkeitä, jotka ovat yhdistelmä heikkoja opioideja (kodeiini, hydrokodoni, oksikodoni) muiden kuin huumaavien kipulääkkeiden (asetyylisalisyylihappo) kanssa. Yhdistelmälääkkeillä on enimmäisvaikutus, joka johtuu niiden muista kuin huumausaineista. Lääkkeitä otetaan 4-6 tunnin välein.
Tikkaiden kolmannessa vaiheessa, jos ilmenee voimakasta kipua tai kipua, joka ei reagoi toteutettuihin toimenpiteisiin, määrätään narkoottisia kipulääkkeitä, jotka voivat tarjota tehokasta kipua - propionyylifenyylietoksietyylipiperidiinihydrokloridi, morfiini, buprenorfiini, fentanyyli. Nämä lääkkeet vaikuttavat keskushermostoon, ne aktivoivat antinosiseptiivisen järjestelmän ja estävät kipuimpulssin siirtymisen.
Kun käytetään uutta kotimaista kipulääkettä propionyylifenyylietoksietyylipiperidiinihydrokloridia bukkaalitablettien muodossa, vaikutus kehittyy 10-30 minuutissa, analgesian kesto on 2-6 tuntia. Propionyylifenyylietoksietyylipiperidiinihydrokloridin päivittäinen aloitusannos on 80-120 mg (4-6 välilehteä). 2-3 viikon kuluttua sitä lisätään 1,5-2 kertaa. Propionyylifenyylietoksietyylipiperidiinihydrokloridia suositellaan käytettäväksi, kun tramadoli on tehoton.
Morfiinisulfaatti auttaa hallitsemaan voimakasta kipua 12 tunnin ajan. Aloitusannos on 30 mg 12 tunnin välein - suurenna tarvittaessa 60 mg: aan 12 tunnin välein. Kun siirrytään parenteraalisesta morfiinista oraaliseen antoon, annosta tulisi nostaa. On mahdollista, että morfiinin käyttö parantaa paitsi syöpäpotilaiden elämänlaatua: Erityisen mielenkiintoista on Kuraishi Y. (2001) -tutkimuksen tulos, joka kokeessa osoitti, että morfiinin käyttö ei ainoastaan paranna elämänlaatua, vaan myös estää kasvaimen kasvua ja etäpesäkkeitä..
Buprenorfiini, puolisynteettinen opiaattireseptorien agonisti-antagonisti, on kipua lievittävä vaikutus morfiinia parempi, sivuvaikutukset ovat vähemmän selvät. Sublingvaalisella annolla vaikutus alkaa 15 minuutin kuluttua ja saavuttaa maksimiarvonsa 35. minuuttiin, analgesian kesto on 6–8 tuntia, antotiheys on 4–6 tunnin kuluttua. Haittavaikutukset eivät ole merkittäviä, varsinkin jos potilas ei niele sylkeä ennen kuin tabletti on täysin imeytynyt ja hoidon alussa pitää nukkumaan yhden tunnin ajan yhden annoksen ottamisen jälkeen. Kipulääke ei kasva, kun päivittäinen annos on yli 3 mg.
Jos kipua esiintyy anestesia-hoidon taustalla, käytetään nopeasti vaikuttavia kipulääkkeitä. Fentanyylillä on nopein vaikutus muihin kroonisen kivun oireyhtymää sairastavien syöpäpotilaiden hoitoon verrattuna muihin lääkkeisiin. Tällä lääkkeellä on melko voimakas, mutta lyhytaikainen kipulääke; sillä ei ole analgeettista enimmäismäärää - annoksen asteittainen lisäys johtaa ylimääräiseen kipua lievittävään vaikutukseen.
Laskimonsisäisen antamisen lisäksi käytetään myös fentanyylilaastareita, jotka aikaansaavat lääkkeen asteittaisen vapautumisen 3 päivän aikana (Muijsers R.B. et ai., 2001). Analgeettinen vaikutus kehittyy 12 tuntia ensimmäisen laastarin kiinnittämisen jälkeen voimakkaalla kipuoireyhtymällä, fentanyylin antaminen laskimoon on mahdollista tällä ajanjaksolla (Kornick C.A. et ai., 2001). Fentanyylin aloitusannos on yleensä 25 mikrog / tunti. Annostus mukautetaan aiempien muiden kipulääkkeiden määräämisen ja potilaan iän perusteella - iäkkäät ihmiset tarvitsevat yleensä pienemmän fentanyyliannoksen kuin nuoremmat.
Fentanyylilaastareiden käyttö on erityisen hyödyllistä potilailla, joilla on nielemisvaikeuksia tai joilla on huono laskimo; joskus potilaat mieluummin laastaria pitävät tätä formulaatiota mukavimpana. Tyypillisesti transdermaalista fentanyyliä käytetään, kun potilaiden on usein otettava suuria annoksia oraalista morfiinia kivun lievittämiseksi. Samaan aikaan joidenkin kirjoittajien mukaan fentanyylilaastareita voidaan käyttää potilaille, joiden kodeiinin vaikutus ei ole riittävä, ts. anestesian toisesta vaiheesta toiseen siirtymän aikana. Siten Mystakidou K. et ai. (2001) käytti hyvää vaikutusta sisältäviä fentanyylilaastareita 130 potilaalla, jotka saivat 280–360 mg kodeiinia päivässä kipuoireyhtymään ja tarvitsivat voimakkaita narkoottisia kipulääkkeitä. Lääkkeen aloitusannos oli 25 μg / h, kolmantena päivänä potilaat saivat keskimäärin 45,9 μg / h, päivänä 56 - 87,4 μg / h. Kipu-oireyhtymän voimakkuus laski kolmanneksi hoitopäiväksi 5,96: sta 0,83: een. Hoito oli lopetettava vain yhdeksällä potilaalla riittämättömän kipulääkityksen tai sivuvaikutusten kehittymisen vuoksi.
Transdermaalisen fentanyylin yleisimmät sivuvaikutukset ovat ummetus (jota esiintyy harvemmin kuin suun kautta otettavan morfiinin kanssa), pahoinvointi ja oksentelu; vakavin - hypoventilaatio - tapahtuu noin 2 prosentissa tapauksista (Muijsers R.B. et ai., 2001).
Taulukko 1 esittää lääkkeitä, joita käytetään parantumattomien syöpäpotilaiden kivun hoitoon..
Valitettavasti onkologista tautia monimutkaistava kipu on vaikea kliininen tehtävä, ja sen eliminointi ei aina sovi WHO: n kehittämän järjestelmän piiriin kivun oireyhtymää sairastavien potilaiden hoidossa. Jos hoito ei ole tehokasta riittävän kivunlievityksen aikaansaamiseksi, on mahdollista vaihtaa huumeiden kipulääke (tehokas 50–70%: lla potilaista), siirtää potilas kipulääkkeiden parenteraaliseen antotapaan (tehokas 70–95%: lla potilaista), tarvittaessa pitkäaikainen ihonalainen morfiini-infuusio on mahdollinen (Enting RH et. al., 2001).
1. Sisääntuleva RH, van der Rijt CC, Wilms EB, Lieverse PJ, de Wit R, Smitt PA. [Syöpäkivun hoito systeemisesti annetuilla opioideilla]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001, 19; 145 (20): 950-4.
2. Goldstein FJ. Opioidihoidon lisäykset. J Am Osteopath Assoc. 2002, 102 (9 täydennysosa 3): S15–21.
3. Kornick CA, Santiago-Palma J, Khojainova N, Primavera LH, Payne R, Manfredi PL. Turvallinen ja tehokas menetelmä muuntaa syöpäpotilaat laskimoon
transdermaalinen fentanyyli. Syöpä. 2001, 15; 92 (12): 3056-61.
4. Kuraishi Y. [morfiinin vaikutukset syöpäkipuihin ja kasvainten kasvuun ja etäpesäkkeisiin]. Nippon Rinsho. 2001, 59 (9): 1669–74.
5. Ladner E, Plattner R, Friesenecker B, Berger J, Javorsky F. [Ei-opioidiset kipulääkkeet - korvaamattomat syöpäkipuhoidossa?] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000, 35 (11): 677–84.
6. Mercadante S, Portenoy RK. Opioidit huonosti - reagoiva syöpäkipu. Osa 3. Kliiniset strategiat opioidien reagoivuuden parantamiseksi. J Kipuoireiden hallinta. 2001, 21 (4): 338–54.
7. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermaalinen fentanyyli: päivitetty katsaus sen farmakologisiin ominaisuuksiin ja terapeuttiseen tehoon kroonisen syöpäkivun hallinnassa. Huumeet. 2001, 61 (15): 2289-307.
8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Tsilika E. Vlahos L. Kodeiinista transdermaaliseen fentanyyliin syövän kivun torjunnassa: turvallisuus ja
tehokkuuden kliininen tutkimus. Syöpälääkkeet Res. 2001, 21 (3C): 2225 - 30.
9. Kasvainkivut - WHO vaiheittain. Pharmedicum. –1995, osa 1: 9–11.
Anestesia ja analgesia onkologiassa: mikä aiheutti valinnan
Kysymys, joka on tämän arvostelun otsikko, saattaa tuntua oudolta ensi silmäyksellä. Kriteerit kirurgisen toimenpiteen anestesia-hoidon riittävyydelle on jo pitkään määritelty: tehokkuus, turvallisuus, komplikaatioiden väheneminen varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa..
Nykyään anestesiologi-elvytyksen arsenalissa on voimakkaita yleisanestesia-aineita, tehokkaita opioidisia ja ei-opioidisia kipulääkkeitä, erilaisia vaihtoehtoja alueelliselle anestesialle ja analgesialle. Onko anestesian ja analgesian suorittamisessa onkologisten leikkausten aikana mitään perustavanlaatuisia eroja muiden toimenpiteiden tarjoamisesta, ja jos on, niin mitä ne ovat??
Tähän mennessä ei ole epäilystäkään siitä, että kirurgisen hoidon pitkäaikaisia tuloksia onkologiassa (ja se on edelleen tärkein ja radikaali menetelmä) merkittävässä osassa tapauksia ei voida tunnistaa tyydyttäviksi, koska pahanlaatuisten kasvainten uusiutumistiheys on korkea. Kasvaimen metastaasi on kuolinsyy 90 prosentissa tapauksista.
Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että leikkaus itsessään on metastaasien riskitekijä. Se pystyy stimuloimaan jo olemassa olevien mikrometastaasien kasvua ja edistämään uusien muodostumista.
Ajatus kirurgisen toimenpiteen sinänsä negatiivisista vaikutuksista syövän uusiutumisen todennäköisyyteen ja etäisten etäpesäkkeiden esiintymiseen ei ole uusi ja se on ollut olemassa yli kahden vuosituhannen ajan. Jopa antiikin roomalaisfilosofi ja lääkäri Cornelius Celsus, kahdeksanosaisen tutkielman "Lääketiede" kirjoittaja, uskoi, että kirurginen hoito on tarkoitettu vain alkuvaiheen syöpään, ja tulevaisuudessa se voi edistää taudin etenemistä. Kuuluisa ranskalainen anatomisti ja kirurgi Alfred Velpeau (1795-1867) on toistuvasti todennut, että kirurginen toimenpide stimuloi kasvaimen kasvua. Mitkä ovat tämän negatiivisen vaikutuksen mekanismit?
Tällä hetkellä päärooli annetaan luonnollisten tappajasolujen (NKK) toiminnan perioperatiiviselle tukahduttamiselle. NCC: iden rooli on erityisen tärkeä, koska niillä on kyky tunnistaa ja tappaa syöpäsolut estäen niiden leviämistä. On osoitettu, että alhainen NCC-aktiivisuus perioperatiivisella jaksolla liittyy syövän uusiutumistiheyden lisääntymiseen ja kuolleisuuden lisääntymiseen..
Neljä riskitekijää otetaan huomioon:
- Kasvainten manipulointi leikkauksen aikana johtaa syöpäsolujen pääsyyn systeemiseen verenkiertoon. Polymeraasiketjureaktion (PCR) avulla, joka pystyy havaitsemaan syöpäsolut veressä, todettiin, että niiden määrä leikkauksen jälkeen kasvaa merkittävästi.
- Primaarikasvaimen läsnäolo on itse tekijä, joka estää tuumorin myöhemmän angiogeneesin. Ensisijaisen kasvaimen poistaminen poistaa tämän puolustusmekanismin.
- Kasvutekijöiden (endoteelin kasvutekijä, transformoiva kasvutekijä beeta jne.) Paikallinen ja systeeminen vapautuminen leikkauksen aikana edistää sekä paikallisen että etäisen kasvaimen kasvua. Lisäksi siirrettyjen kirurgisten toimenpiteiden taustalla antiangiogeenisten tekijöiden, kuten angiostatiinin ja endostatiinin, taso laskee..
- Perioperatiivinen immunosuppressio, joka vaikuttaa ensisijaisesti immuniteetin solulinkkiin. Stressivasteen neuroendokriinisillä ja tulehduksellisilla komponenteilla on tässä negatiivinen roolinsa, samoin kuin useiden anestesiassa ja postoperatiivisessa analgesiassa käytettävien lääkkeiden negatiivisella vaikutuksella..
Jopa edistynein onkologian kirurginen tekniikka ei estä syöpäsoluja pääsemästä imusuonijärjestelmään ja verenkiertoon. Merkittävällä osalla potilaista on mikrometastaaseja jo leikkauksen aikana. Syövän uusiutumisen todennäköisyys riippuu antimetastaattisen immuuniaktiivisuuden ja kasvainsolujen lisääntymiskyvyn välisestä tasapainosta sekä tuumorin angiogeneesin voimakkuudesta..
Puhuessaan syöpämetastaasien todennäköisyydestä primaarikasvaimen poistamisen jälkeen, monet kirjoittajat vetävät analogian kirurgisen haavan infektioriskiin. Mikä tahansa haava altistuu enemmän tai vähemmän bakteerikontaminaatiolle itse kirurgisen toimenpiteen aikana. Se, johtaako kontaminaatio kliinisesti merkittävään infektioon, riippuu potilaan immuunitilasta.
On riittävän vahvoja syitä väittää, että "kriittinen jakso", joka määrittää tartunnan todennäköisyyden, rajoittuu leikkauksen sisäiseen vaiheeseen ja useaan tuntiin varhaisessa leikkauksen jälkeisessä jaksossa. Tänä aikana toteutetut erilaiset toimenpiteet (antibioottien ehkäisy, normotermian ylläpito, happihoito) moduloivat infektioriskiä.
Samoin todennäköisyys etenemisestä syöpäsolujen esiintymisestä veressä metastaasien muodostumiseen riippuu suurelta osin kehon immuunipuolustuksen tilasta tällä hetkellä. On osoitettu, että veressä kiertävien syöpäsolujen läsnäolo ensimmäisten 24 tunnin aikana paksusuolen kasvainten leikkauksen jälkeen on ennusteen kannalta epäedullinen tekijä suhteessa uusiutumisriskiin ja potilaan eloonjäämiseen..
Tässä suhteessa varhaista leikkauksen jälkeistä aikaa tulisi pitää "terapeuttisena ikkunana" verenkierrossa olevien kasvainsolujen ja mikrometastaasien hävittämiseksi..
Varhainen leikkauksen jälkeinen jakso on alttiin mahdolliselle etäpesäkkeelle. Haavoittuvuus on immuniteetin, syöpälääkkeiden ensimmäisen puolustuslinjan, voimakkaimmassa tukahduttamisessa tänä aikana. Immuunijärjestelmän masennus kehittyy jo leikkauksen aikana ja kestää useita päiviä, sen vakavuus on verrannollinen kirurgisen vamman asteeseen.
Siten laparoskopia on vähemmän immunosuppressiivista kuin laparotomia. Kolorektaalisyövän laparoskooppinen leikkaus liittyy parempaan potilaan eloonjäämiseen verrattuna avoimeen leikkaukseen.
Kuten tiedätte, kaikkiin kirurgisiin toimenpiteisiin (erityisesti laajaan onkologiseen) liittyy kirurgisen stressivasteen ilmentyminen, joka sisältää endokriiniset-metaboliset ja tulehdukselliset (immuuni) komponentit. Stressivasteen kehittymiseen liittyy lisääntynyt välittäjien tuotanto, joilla on sekä suoria että epäsuoria vaikutuksia kasvaimen kasvuun. Stressivasteen positiivinen rooli merkitsee korjaavien prosessien kiihtymistä. Stressin vastemekanismien liiallisella aktivoitumisella on kuitenkin kielteisiä seurauksia keholle..
Endokriinisen-metabolisen komponentin rooli
Takaisin XX vuosisadan alussa. fagosytoosin aktiivisuuden väheneminen havaittiin opiskelijoilla, jotka kärsivät tuberkuloosin keuhkomuodoista, tutkimusistuntoon liittyvässä stressissä. Tämä oli ensimmäinen osoitus stressin vaikutuksesta immuunijärjestelmään..
Stressibiomarkkereiden, pääasiassa adrenaliinin ja noradrenaliinin, perioperatiivisen lisääntymisen uskotaan johtuvan syövän etenemisestä. Uskotaan, että tämä johtuu vuorovaikutuksesta syöpäsolujen β1- ja β2-adrenergisten reseptorien kanssa.
Katekoliamiinit pystyvät lisäämään syöpäsolujen invasiivista potentiaalia matriisimetalloproteinaasien β-adrenergisen aktivaation vuoksi. Katekoliamiinilla on myös merkitys verisuonten endoteelikasvutekijän tuotannon lisäämisessä ja ne vaikuttavat erityyppisten syöpäsolujen migraatioon. Katekoliamiinien vaikutus migraatioon ja angiogeneesiin johtuu jälleen β1- ja β2-reseptorien stimulaatiosta.
Systeemisen tulehdusvasteen merkitys
Immuniteetin soluyhteyden tukahduttaminen laajojen toimenpiteiden jälkeen jatkuu useita päiviä. Tässä tapauksessa immuniteetin humoraalinen linkki pysyy käytännössä ennallaan. Sytokiinien, joilla on positiivinen rooli solun immuniteetissa, erityisesti IL-2: n, interferoni-y: n, tuotanto vähenee merkittävästi. Kiertävien NCC: n, sytotoksisten T-lymfosyyttien, T-auttajasolujen määrä vähenee. Immunosuppression huippu havaitaan 3. päivänä leikkauksen jälkeen.
Sytokiinit, kemokiinit, prostaglandiinit ja syklo-oksigenaasit edistävät syövän etenemistä immunosuppression, apoptoosiresistenssin muodostumisen ja angiogeneesin aktivoitumisen kautta. Kroonisen tulehduksen negatiivisesta roolista karsinogeneesissä on kerätty huomattava määrä todisteita, samaan aikaan intra- ja postoperatiivisen jakson mukana olevan akuutin tulehdusvasteen rooli ei ole täysin selvä..
Siitä huolimatta uskotaan, että sytokiinien IL-6 ja IL-8, prostaglandiini E2: n tason nousu yhdessä anti-inflammatorisen IL-2: n tuotannon vähenemisen kanssa myötävaikuttaa sytotoksisen aktiivisuuden syvään tukahduttamiseen tänä aikana..
Hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja lisämunuaisen järjestelmän rooli
Kipu hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja lisämunuaisen akselin voimakkaana stimulanttina on olennainen tekijä immunosuppressiossa. Tämä tosiasia korostaa leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen riittävyyden erityistä merkitystä onkologiassa. Akuutti kipu estää NCC-aktiivisuuden.
Kokeellisissa olosuhteissa on osoitettu, että akuutti kipu edistää syövän etenemistä. Riittävä leikkauksen jälkeinen kivunlievitys heikentää syövän vastaisten suojamekanismien leikkauksen jälkeistä estoa, mukaan lukien NCC-toiminnan väheneminen.
Anesteetit ja kipulääkkeet, jotka vaikuttavat haitallisesti perioperatiiviseen immuunitilaan
Laskimonsisäiset anestesia-aineet
Laskimonsisäisten anestesia-aineiden vaikutuksia tutkittiin eläinkokeissa, jotka istutettiin kasvainsoluihin ja altistettiin sitten erilaisten lääkkeiden vaikutuksille..
Ketamiini lisäsi ruumiinavauksessa eläinten keuhkoista löydettyjen kasvainsolujen määrää 5,5 ja tiopentaali 2 kertaa. Ketamiini ja tiopentaali vähenivät merkittävästi NCC: n määrää 1 ml: ssa verenkierrossa olevaa verta ja estivät merkittävästi niiden aktiivisuutta. Uskotaan, että ketamiinin vuorovaikutus a- ja p-adrenergisten reseptorien kanssa on yksi syy NCC-aktiivisuuden tukahduttamiseen metastaasien muodostumisen jälkeen. Tiopentaalin aiheuttaman immunosuppression mekanismit ovat edelleen keskustelun aiheena.
Midatsolaamista on rajoitetusti tietoa. Sen tiedetään vähentävän IL-8: n plasmakonsentraatiota (mikä erottaa sen epäedullisesti propofolista). Tämä edistää immunosuppressiota, koska IL-8 on tekijä, joka aktivoi neutrofiilien kemotaksiksen ja adheesion, jotka ovat tärkeitä komponentteja normaalissa immuunivasteessa kirurgiselle aggressiolle..
Inhalaatioanesteetit
Dityppioksidi estää neutrofiilien kemotaksista ja estää mononukleaaristen solujen tuotantoa. Kokeessa altistuminen typpioksidille kiihdytti metastaasien kehittymistä keuhkoissa ja maksassa, ja typpioksidi oli lisäksi tehokkain stimulaattori metastaasien muodostumisessa maksassa kaikkien tutkittujen anestesia-aineiden joukossa..
Koe osoitti myös isofluraanin ja halotaanin kyvyn estää NCC: n sytotoksisen vaikutuksen stimulointi interferonilla. Sevofluraani vähensi in vitro merkittävästi sytokiinien (IL-1β, TNF-a) vapautumista NCC: n ja NCC: n kaltaisissa soluissa.
Kliinisiä tietoja on vaikeampaa tulkita johtuen monien lääkkeiden monimutkaisista vaikutuksista kehoon leikkauksen aikana. On tunnettuja tuloksia suuresta retrospektiivisestä tutkimuksesta, joka osoitti, että primaarisen melanooman leikkauksen aikana tapahtuva yleisanestesia liittyy eloonjäämisen vähenemiseen verrattuna alueelliseen anestesiaan..
On osoitettu, että yleinen inhalaatioanestesia "puhtaassa muodossaan" vähentää kiertävän NCC: n määrää ortopedisten toimenpiteiden aikana. Lisäksi neutrofiilien, makrofagien, T-solujen toiminta estetään.
Opioidikipulääkkeet
Opioidikipulääkkeitä pidetään edelleen kullan standardina postoperatiivisessa kivunlievityksessä, varsinkin suurten onkologisten leikkausten jälkeen. Samaan aikaan sekä kokeellisissa että kliinisissä tutkimuksissa on todettu, että ne (erityisesti morfiini) estävät pääasiassa immuniteetin solulinkkiä.
Tässä on kuitenkin mainittava leikkauksen aiheuttaman lisääntyneen endogeenisten opiaattien tuotannon negatiivinen rooli. Endogeenisilla opiaatteilla, samoin kuin eksogeenisilla opiaateilla, on tärkeä rooli syövän etenemisessä ja etäpesäkkeiden todennäköisyydessä..
Kirurginen stressivaste liittyy endorfiinien ja enkefaliinin lisääntyneeseen vapautumiseen. Plasman β-endorfiinipitoisuuden ja melanoomakasvun välillä on osoitettu suora yhteys. Endomorfiinit-1 ja -2 pystyvät stimuloimaan angiogeneesiä, endoteelisolujen lisääntymistä, niiden migraatiota ja tarttuvuutta. Naltreksoni tukahduttaa nämä vaikutukset.
On joitain todisteita siitä, että μ-opiaattien reseptoriaktiivisuuden aste vaikuttaa suoraan syövän etenemiseen. Ensinnäkin kasvainkudosnäytteissä näiden reseptorien määrä kasvaa viisinkertaiseksi. Toiseksi syöpäsolujen istuttaminen koe-eläimiin, joilla on deaktivoidut μ-opiaattien reseptorit, ei johda kasvaimen muodostumiseen. Siten μ-opiaattireseptorit voivat itse säätää kasvaimen kasvua myös ilman eksogeenisen opiaattien saantia..
Metyylinaltreksonia voidaan käyttää opiaattien adjuvanttina potilailla, joilla on edennyt syöpä. Se ei ylitä veri-aivoestettä, mikä tarkoittaa, että opioidikipulääkkeiden keskeinen analgeettinen vaikutus säilyy.
Opioideilla on negatiivinen vaikutus NCC: n aktiivisuuteen, immunostimulatoristen sytokiinien tuotantoon, fagosyyttien aktiivisuuteen ja vasta-aineiden tuotantoon. Morfiini annoksesta riippuvaisessa tilassa tukahduttaa NCC: n sytotoksisen vaikutuksen kokeessa. Morfiini estää tulehdusta edistävien sytokiinien tuotannon monosyyttien toimesta ja estää IL-2-transkriptiota aktivoiduissa T-lymfosyyteissä. On todettu, että morfiini muun muassa stimuloi kasvaimen angiogeneesiä ja edistää rintasyövän etenemistä.
Lausunto fentanyylin kielteisistä vaikutuksista ei ole niin selvä. Yksi tutkimus on osoittanut fentanyylin kyvyn aktivoida karsinogeneesiä, vaikka muut tutkimukset eivät ole vahvistaneet synteettisten opiaattien immunosuppressiivista vaikutusta..
Opioidikipulääkkeiden vaikutusta immuunitilaan on tutkittu klinikalla. Yhden tämän tutkimuksen ryhmän potilaat saivat suuria fentanyyliannoksia (75-100 μg / kg) ja toinen - pieniä fentanyyliannoksia (enintään 6 μg / kg), 24 tuntia leikkauksen jälkeen molemmissa ryhmissä NCC: n sytotoksisen vaikutuksen esto oli samanlainen (≈ 20%). Suuria fentanyyliannoksia saaneessa ryhmässä vaimennus oli pidempi ja ylitti kaksi leikkauksen jälkeistä päivää. Tällöin fentanyylin tukahduttava vaikutus eliminoitiin täydellisesti lisäämällä rekombinantti IL-2.
On mielenkiintoista huomata, että fentanyyli itse pystyy jopa stimuloimaan NCC: n toimintaa, kun taas leikkauksen aikana se estää tämän toiminnan. Vastaavasti yleinen inhalaatioanestesia itsessään ei vaikuta negatiivisesti NCC-toimintaan, mutta yhdessä leikkauksen kanssa aiheuttaa immunosuppressiivisen vaikutuksen..
Palliatiivisessa hoitojärjestelmässä potilaiden, jotka saivat opioidikipulääkkeitä intratekaalisesti, eloonjäämisaste oli korkeampi - 54% verrattuna systeemistä opioidikipulääkettä saaneisiin - 37%. Tämä vaikutus johtuu ilmeisesti lääkkeiden annosten eroista ilmoitetuissa niiden käyttömenetelmissä..
Α2-adrenergisten reseptorien agonistit
1980-luvulta lähtien. klonidiinia, verenpainelääkettä, jolla on sedatiivisia ominaisuuksia, käytetään useissa maissa paikallispuudutteiden adjuvanttina useissa alueellisissa anestesiavaihtoehdoissa eston pidentämiseksi.
Vuonna 2006 a-adrenergiset reseptorit tunnistettiin ensin maitorauhasepiteelisoluissa. Vuonna 2008 julkaistiin raportti rintakasvaimen kasvun merkittävästä etenemisestä hiirissä klonidiinin vaikutuksesta. Tässä tutkimuksessa rintasyöpäsolujen inkubointi klonidiinin (0,1 μ / kg / dl) ja deksmedetomidiinin (0,05 mg / kg / dl) kanssa johti niiden merkittävään lisääntymiseen. Samanaikaisesti a2-adrenoreseptoriantagonistien johimbiinin (0,5 mg / kg / dl) vaikutus eliminoi täysin a2-adrenergisten reseptoriagonistien stimuloivan vaikutuksen kasvaimen kasvuun. Klonidiini lisää solujen lisääntymistä ja estää apoptoosia.
Anesteetit ja kipulääkkeet, joilla on positiivinen vaikutus perioperatiiviseen immuunitilaan
Laskimonsisäiset anestesia-aineet
Propofolilla, toisin kuin tiopentaalilla ja ketamiinilla, on tietty immunoprotektiivinen vaikutus, joka toteutetaan eri tavoin. Jossakin määrin, jopa estämällä COX-2-aktiivisuutta ja sen jälkeen PGE2-synteesin vähenemistä sekä syövän immuunipuolustuksen lisääntyessä yleensä.
Kliinisesti merkittävät propofolipitoisuudet (3-8 μg / ml) vähentävät useiden syöpäsolujen metastaattista potentiaalia. Kokeessa propofolin pitkäaikainen infuusio tukahdutti osteosarkoomasolujen keuhkometastaasin. Lisäksi propofoli pystyy indusoimaan apoptoosiprosesseja.
Potilailla, joille tehtiin avoin kolekystektomia propofolin ja remifentaniilianestesian olosuhteissa, havaittiin anti-inflammatorisen sytokiinin IL-10 plasman pitoisuuden nousu (verrattuna isofluraanilla toteutettavaan inhalaatioanestesiaan), jolla on tärkeä rooli kudoksen paranemisen mekanismeissa, ja jolla on myös syöpää estävä vaikutus.
Supratentoriaalisten kasvainten leikkauksissa propofolianestesian sallittiin suuremmassa määrin voittaa stressivasteen negatiivinen vaikutus immuunitoimintaan verrattuna isofluraanipohjaiseen anestesiaan.
Edellä mainittujen tosiseikkojen perusteella on mielipide propofoliin perustuvan kokonaisinsuliinianestesian suositeltavasta käytöstä inhalaatioanestesia-aineiden sijasta onkologisten toimenpiteiden anestesia-tueksi..
Paikallispuudutteet
Lidokaiinilla kliinisesti merkittävinä pitoisuuksina in vitro on suora estovaikutus epidermin kasvutekijän reseptoreihin, mikä estää syöpäsolujen lisääntymisen. Lisäksi se vähentää syöpäsolujen invasiivista kapasiteettia.
Ropivakaiini estää syöpäsolujen kasvua in vitro. On myös muita tutkimuksia, jotka osoittavat paikallispuudutteiden kyvyn olla antiproliferatiivinen tai sytotoksinen vaikutus syöpäsoluihin..
Opioidikipulääkkeet
Tramadoli, jolla on opioidireseptoreihin vaikuttamisen lisäksi serotonerginen ja noradrenerginen aktiivisuus, toisin kuin morfiini ja fentanyyli, stimuloi NCC-aktiivisuutta sekä kokeellisesti että klinikalla. Lisäksi se estää leikkauksen aiheuttaman kasvaimen etäpesäkkeen (kokeelliset tiedot) ja estää myös NCC-toiminnan indusoidun tukahduttamisen.
Kliinisesti morfiinin ja tramadolin välinen ero on osoitettu potilailla, joille tehdään kohdun poisto kohdunpoisto. Heti leikkauksen jälkeen yhden ryhmän potilaat saivat 10 mg morfiinia, toinen - 100 mg tramadolia. T-lymfosyyttien lisääntyminen tukahdutettiin molemmissa ryhmissä, mutta tämä vaikutus jatkui vain morfiiniryhmässä. Tramadoliryhmä huomasi myös NCC: n aktivaation.
NSAID-lääkkeet ja selektiiviset COX-2-estäjät
Tiedetään, että kasvainsolut erittävät prostaglandiineja; oletetaan, että tämä on yksi tekijöistä, jotka estävät syövänvastaisen immuniteetin luonnollisten mekanismien toteutumista. Kokeellinen tutkimus on osoittanut ei-selektiivisen NSAID-indometasiinin vaikutuksen leikkauksen aiheuttaman etäpesäkkeen ilmaantuvuuden vähentämiseen..
Kokeellisessa mallissa osoitettiin, että morfiinin pitkäaikaiseen antoon liittyy syöpäsolujen voimakas COX-2-ilmentyminen, lisääntynyt prostaglandiinituotanto, lisääntynyt kipuintensiteetti, kasvaimen angiogeneesin aktivoituminen, kasvaimen kasvun eteneminen, etäpesäkkeet ja lisääntynyt kuolleisuus. Koe osoitti selektiivisten COX-2-estäjien tuumori- ja antiangiogeeniset ominaisuudet.
Erityisesti selektiivisen COX-2-estäjän selekoksibin anto estänyt suurelta osin kaikki edellä mainitut morfiinin epätoivotut vaikutukset ja lisäsi koe-eläinten selviytymisnopeutta..
Näiden tietojen perusteella ehdotettiin, että syöpäpotilaiden kivun lievittämiseksi on suositeltavaa määrätä COX-2-estäjiä yhdessä opioidianalgeettien kanssa, jotta näiden negatiivinen vaikutus immuunijärjestelmään voidaan tasoittaa..
COX-2-estäjien kyky hidastaa kasvaimen etenemistä ja vähentää etäpesäkkeiden riskiä koe-eläimissä on osoitettu ilman opiaatteja. Uskotaan, että vaikutus on monimutkainen ja sisältää apoptoosin induktion, angiogeenisten tekijöiden tason laskun ja kasvaimen mikrovaskularisaation vähenemisen..
Tätä teoriaa ei ole paljon kliinistä näyttöä. Tiedetään, että rintasyöpäsoluille on tunnusomaista COX-2: n ylituotanto. Kliininen tutkimus on osoittanut, että naisilla, jotka käyttävät selektiivisiä COX-2-estäjiä, on pienempi riski rintasyöpään.
Selekoksibin käyttö paksusuolen syövän ehkäisyyn korkean riskin potilailla (familiaalinen adenomatoottinen polypoosi), jonka Yhdysvaltain elintarvikevirasto (FDA) on hyväksynyt.
Β-adrenergisten reseptorien salpaajat
Kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että β-adrenerginen aktivaatio stimuloi kasvaimen kasvua, ja β-salpaajien nimittäminen eliminoi tämän vaikutuksen. P-salpaajien ja COX-2-estäjien yhdistelmä lisää heikentynyttä immuunitilaa ja vähentää etäpesäkkeiden riskiä leikkauksen jälkeen koe-eläimillä.
Alueellisen anestesian ja analgesian merkitys
Tällä hetkellä alueellista anestesiaa / analgesiaa pidetään anestesian välttämättömänä osana ja valittuna menetelmänä leikkauksen jälkeiseen kivunlievitykseen onkologisissa leikkauksissa, myös Venäjän klinikoissa..
Alueellinen anestesia / analgesia moduloi kirurgisen stressivasteen itse asiassa estämällä vaurioituneiden kudosten afferenttien ärsykkeiden virtauksen estämällä niitä pääsemästä selkä- ja supraspinaalisiin rakenteisiin. Tärkein syy alueellisen analgesian suojaavalle vaikutukselle syövän uusiutumista vastaan on sen kyky vähentää kasvainten kasvua stimuloivien aineiden perioperatiivista vapautumista..
Alueellinen analgesia vähentää endogeenisten opiaattien vapautumista. Sympaattisen aktiivisuuden moduloinnilla epiduraalisella estolla on tärkeä rooli lymfosyyttien jakautumisen ja NCC-aktiivisuuden säätämisessä.
Yhdistetylle anestesialle (yleinen + alueellinen) on tunnusomaista inhalaatioanestesia- ja opioidikipulääkkeiden annoksen pieneneminen, mikä vähentää immunosuppressiota ja on erityisen arvokasta onkologisessa kirurgiassa.
Tunnetaan kahden suuren retrospektiivisen analyysin tulokset alueellisen anestesian / analgesian vaikutuksesta onkologisten toimenpiteiden pitkän aikavälin tuloksiin. Yksi heistä osoitti 57%: n vähentyneen syövän uusiutumisnopeuden potilailla, jotka saivat epiduraalikipua avoimen radikaalin prostatektomian jälkeen, verrattuna potilaisiin, jotka saivat systeemisesti opioidianalgeetteja. Tämän tutkimuksen seuranta-aika vaihteli 2,8 - 12,8 vuotta.
Eräässä toisessa tutkimuksessa havaittiin nelinkertainen relapsien esiintyvyyden lasku potilailla, joille tehtiin primaarinen rintasyöpä yhdistetyn anestesian olosuhteissa (yleisanestesia + paravertebral-saarto ja sen jatkuminen postoperatiivisen ajanjakson ajan) verrattuna potilaisiin, joille operoitiin " puhdas "yleisanestesia ja postoperatiivinen analgesia suoritettiin antamalla systeemisesti morfiinia. Keskimääräinen seuranta-aika oli 32 kuukautta.
Eräässä toisessa tutkimuksessa osoitettiin, että rintasyövän leikkausten aikana yleisanestesian yhdistäminen propofoliin ja paravertebral-salpaukseen, joka jatkui leikkauksen jälkeen, johtaa karsinogeenisten sytokiinien (IL-1R) sekä matriisimetalloproteinaasien MMP-3 ja MMP- pitoisuuksien laskuun. yhdeksän.
Näitä proteaaseja pidetään nyt tärkeimpinä neoplastisten prosessien säätelijöinä, jotka vaikuttavat kasvainsolujen erilaistumiseen, lisääntymiseen ja eloonjäämiseen, ja lisäksi niillä on tärkeä rooli kasvaimen mikrovaskularisaatioprosessissa..
Samanaikaisesti tämän anestesiatekniikan taustalla syöpälääkkeiden interleukiini-10: n plasmapitoisuus kasvoi verrattuna potilaisiin, joita operoitiin yleisanestesiassa sevofluraanilla..
Yksi tuoreimmista tutkimuksista anestesian vaikutuksesta uusiutuvien pahanlaatuisten kasvainten riskiin tehtiin potilailla, joille tehtiin radikaali eturauhasen eturauhassyöpä. Biokemialliset markkerit, jotka osoittavat tuumorin uusiutumisen (eturauhasspesifinen antigeeni), havaittiin 11 potilaalla 49: stä potilaasta, joita operoitiin yhdistetyssä anestesiassa (yleinen + epiduraali) ja 17: llä 50: stä "puhtaalla" yleisanestesialla. Samaan aikaan ryhmien välillä ei ollut eroja selviytymisen suhteen 4,5 vuoden seurannan aikana. Tämä voi johtua tutkimukseen osallistuneiden potilaiden pienestä määrästä..
Retrospektiivinen tutkimus, johon osallistui 655 potilasta kahdesta ruotsalaisesta klinikasta, paljasti merkitsevän kuolleisuuden vähenemisen 1–5 vuoden kuluessa leikkauksesta peräsuolen syöpää sairastavilla potilailla, jotka saivat pitkittynyttä EA: ta varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa, verrattuna potilaisiin, jotka saivat CPA: ta morfiinin kanssa ( 25% ja 34%). Tällaista suhdetta ei kuitenkaan havaittu paksusuolisyöpään operoiduilla potilailla..
On olemassa useita tutkimuksia, joissa on arvioitu analgesian vaikutusta paksusuolen syöpää sairastavien potilaiden eloonjäämiseen. Ja nämä tulokset ovat heterogeenisiä. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, johon osallistui 177 potilasta, joille tehtiin paksusuolen resektio, paljasti pitkän aikavälin tulosten paranemisen potilailla, joita operoitiin yhdistetyssä anestesiassa (yleinen + epiduraali) eikä heillä ollut metastaaseja lähtötilanteessa. Ryhmässä, jonka potilaita operoitiin yksinomaan yleisanestesiassa, kuoleman riski seuraavien 1,5 vuoden aikana leikkauksen jälkeen oli 4,65 kertaa suurempi.
Toisessa tutkimuksessa EA: lla ei ollut merkittävää vaikutusta paksusuolen syövän uusiutumisasteeseen (13% EA-ryhmässä ja 16% vertailuryhmässä), vaikka yli 64-vuotiailla potilailla oli selvä positiivinen trendi. Ehkä tämä johtuu vähemmän aggressiivisten syöpämuotojen esiintyvyydestä vanhemmilla potilailla..
Siten alueellisen anestesian vaikutus uusiutumisasteeseen voi riippua pahanlaatuisen kasvaimen tyypistä (sen aggressiivisuuden asteesta), potilaiden iästä ja kasvaimen sijainnista (paksusuoli, peräsuoli). Iäkkäillä ja seniilisillä potilailla EA: n positiivinen vaikutus voi olla voimakkaampi, johtuen itse sairauden vähemmän aggressiivisesta kulusta..
Tähän mennessä ei ole tietoja tulevista kliinisistä tutkimuksista, joissa arvioidaan alueellisen anestesian / analgesian vaikutusta onkologisten leikkausten pitkäaikaisiin tuloksiin..
Alueellisen anestesian positiivinen vaikutus on osoitettu vakuuttavasti useissa kokeellisissa tutkimuksissa. Yhdessä avaintutkimuksesta osoitettiin, että sekä anestesia sevofluraanilla että laparotomia tukahduttavat mononukleaaristen solujen (T-auttajat) syövänvastaista toimintaa, kun taas spinaalianestesian lisääminen komponenttina vähentää tätä negatiivista vaikutusta merkittävästi. Samassa tutkimuksessa havaittiin huomattavasti pienempi maksametastaasien esiintyvyys Sevoflurane + SA -ryhmässä verrattuna "puhtaaseen" sevofluraaniryhmään..
Toisessa kokeellisessa tutkimuksessa yleinen anestesia halotaanilla laparotomian aikana johti maksametastaasien ilmaantuvuuden 17-kertaiseen lisääntymiseen (kaikki tämä tapahtui NCC: n sytotoksisen aktiivisuuden merkittävän vähenemisen taustalla). CA: n lisääminen yleisanestesiaan halotaanilla vähensi tätä indikaattoria 70%.
Yhteenvetona yllä olevasta voidaan todeta, että alueellisen anestesian kyky parantaa onkologisten kirurgisten toimenpiteiden pitkän aikavälin tuloksia selitetään seuraavilla tekijöillä:
- alueellinen anestesia heikentää itse kirurgisen toimenpiteen immunosuppressiivista vaikutusta;
- alueellinen anestesia ja analgesia (erityisesti neuraxiaalinen) tukahduttavat neuroendokriinisen stressivasteen;
- kun sitä käytetään yhdistetyn anestesian komponenttina, alueellinen anestesia vähentää tarvittavia annoksia inhalaatiopuudutteita, joilla on immunosuppressiivinen vaikutus;
- postoperatiivinen alueellinen analgesia vähentää immunosuppressiivisten opioidikipulääkkeiden tarvetta.
Tällä hetkellä on aloitettu joukko prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia alueellisen anestesian / analgesian vaikutuksesta pahanlaatuisten kasvainten uusiutumisasteeseen. Ottaen kuitenkin huomioon pitkän aikavälin tulosten havainnoinnin kesto, lähimmät tiedot voidaan saada aikaisintaan viiden vuoden kuluttua..
Verensiirron vaikutus
Perioperatiivinen verensiirto liittyy lisääntyneeseen syövän uusiutumisriskiin. Allogeenisellä verellä on immunosuppressiivinen vaikutus (niin kutsuttu "verensiirtoon liittyvä immunomodulaatio"). Laboratoriossa on näyttöä NCC- ja T-auttajasolujen määrän vähenemisestä sekä sytokiinien, erityisesti IL-2: n ja interferoni-y: n, tuotannon vähenemisestä..
Yhdessä tutkimuksessa mahasyövän vuoksi leikatut potilaat jaettiin kahteen ryhmään, joista toinen siirrettiin allogeenisellä verellä ja toinen autologisella verellä. Molemmissa ryhmissä varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa interferoni-y: n tuotanto, T-auttajasolujen määrä sekä T-auttajien / T-tappajien suhde väheni, mikä oli voimakkaampaa allogeenisen verensiirron taustalla. Autologista verta saaneessa ryhmässä 5 päivää leikkauksen jälkeen yllä olevat indikaattorit palasivat normaaliksi, kun taas allogeenisen veren ryhmässä immunosuppressio pysyi..
Vuodesta 1973, jolloin ehdotettiin verensiirron indusoimaa immunomodulaation käsitettä, on ollut mielipide metastaasien lisääntyneestä riskistä potilailla, jotka saivat veren komponentteja leikkauksen aikana. Meta-analyysi on osoittanut, että tämä tuomio pätee erityisesti paksusuolen syöpää sairastavilla potilailla..
Hypotermia
Perioperatiivinen hypotermia liittyy lisääntyneeseen haavan infektioriskiin. Normotermian ylläpito on tehokkaampaa haavan infektion estämisessä kuin antibioottien ehkäisy. Yleisanestesia yhdessä hypotermian kanssa edistää immuniteetin solulinkin, erityisesti NCC: n toiminnan, tukahduttamista kasvattaessa syöpärelapsien esiintymistiheyttä kokeessa..
Potilailla, joille tehtiin vatsanelinten leikkaus, intraoperatiivinen ruumiinlämpötilan lasku 35,5 ° C: seen lisäsi kirurgisen toimenpiteen immunosuppressiivista vaikutusta. Hypotermia stimuloi glukokortikoidi- ja sympaattisia vasteita, mahdollisesti juuri tämä tosiasia määrää immunosuppression.
Johtopäätös
Kirurgisiin toimenpiteisiin onkologiassa liittyy merkittävä määrä syövän uusiutumia. Riskitekijöitä ovat sekä itse leikkaus että anestesiassa ja postoperatiivisessa analgesiassa käytettävien lääkevalikoima. Niiden negatiivisen vaikutuksen perusta on immunosuppressio, ensisijaisesti immuniteetin solulinkin tukahduttaminen.
Huolimatta siitä, että suurin osa tämän alueen tutkimuksista on luonteeltaan kokeellisia, voidaan tehdä tiettyjä johtopäätöksiä kaikkien inhalaatioanestesia-aineiden, barbituraattien, ketamiinin, osittain bentsodiatsepiinien ja fentanyylin kielteisistä vaikutuksista. Leikkauksen jälkeiseen kivunlievitykseen käytetyistä lääkkeistä morfiini (todennäköisesti myös promedoli), klonidiini lisäävät syövän uusiutumisen riskiä.
Propofolilla, alueellisella anestesialla ja kivunlievityksellä paikallispuudutteilla, tramadolilla, ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä, selektiivisillä COX-2-estäjillä on positiivinen rooli (immunokonservatiivinen ja joskus immunostimuloiva vaikutus). Lisäksi ennen kaikkea tarvitaan kliinisiä tutkimuksia tällä alalla.