Jotta lääkäri voisi navigoida WHO: n ehdottamassa uudessa akuuttien leukemioiden luokituksessa, esitämme vanhan FAB-luokituksen, jossa säädettiin seuraavien ONLL-muotojen jakamisesta.

■ M0 - akuutti myelooinen leukemia, jolla on minimaalinen myelooinen erilaistuminen. Tässä leukemian muodossa blastit, joissa ei ole rakeisuutta, muodostavat yli 30% myelokaryosyyteistä. Alle 3% blasteista sisältää lipidejä tai myeloperoksidaasia. Blastit ovat myeloblasteja, jotka perustuvat fenotyyppituloksiin (CD13 +, CD33 +).

■ M1 - akuutti myelooinen leukemia ilman kypsymistä. Rakeet, joissa ei ole rakeisuutta, tai yksittäiset azurofiiliset rakeet, voivat sisältää Auer-runkoja; yksi ydin. Blastien tulee olla vähintään 90% ei-erytropoieettisoluista. Yli 3% blasteista on peroksidaasipositiivisia ja sisältävät lipidejä.

■ M2 - kypsyvä akuutti myelooinen leukemia. Räjähdykset morfologisesti ja sytokemiallisesti eivät poikkea M1: stä; ne muodostavat 30 - 89% ei-erytropoieettisista soluista. Auer-tikut ovat pääsääntöisesti yksittäisiä, tavallisia. Myelosyytit, metamyelosyytit ja granulosyytit voidaan havaita vaihtelevissa määrissä (yli 10%), ja niiden morfologia on usein poikkeavaa. Monosyyttiset solut muodostavat alle 20% ei-erytropoieettisista soluista.

■ M3 - akuutti promyelosyyttinen leukemia. Suurin osa soluista vastaa neoplastisia promyelosyyttejä. Solut tuhoutuvat usein, jotta irtonaiset rakeet ja Auerin sauvat voidaan nähdä. Räjähtävät ytimet sijaitsevat epäkeskisesti, vaihtelevat muodoltaan ja kooltaan, koostuvat usein kahdesta lohkosta.

■ M4 - akuutti myelomonoblastinen leukemia. Blastien kokonaismäärä luuytimessä on yli 30%, yli 20% luuytimen räjähdyksistä ja / tai yli 5x10 9 / l perifeerisiä verisoluja - monoblasteja, promonosyyttejä tai monosyyttejä. M4-diagnoosi tehdään, kun muutokset luuytimessä vastaavat M2: ta, mutta perifeerisestä verestä löytyy yli 5,0x10 9 / l monosyyttisiä soluja. Promosyytit ja monosyytit erotetaan erillisellä diffuusiolla NaF: n estämän a-naftyyliasetatesteraasin läsnäololle. M4: n ominaispiirre on lysotsyymipitoisuuden nousu veressä ja virtsassa yli 3 kertaa.

■ M5 - akuutti monoblastinen leukemia. Räjähdykset muodostavat yli 30% myelokaryosyyteistä. Luuytimessä vähintään 80% ei-erytroidisista soluista on monoblasteja, promosyyttejä ja monosyyttejä. Räjähdystyypin mukaan М5 jaetaan kahteen muotoon: М5а - monoblastit muodostavat 80% tai enemmän kaikista räjäytyksistä; M5b - monoblastit muodostavat alle 80%, ja loput ovat promosyyttejä ja monosyyttejä, jälkimmäisten osuus keskimäärin 20% blasteista.

■ MB - akuutti erytromyeloosi. Punaisessa luuytimessä erytrokaryosyytit muodostavat yli 50% kaikista soluista, jolle on ominaista ytimen lobulaatio ja pirstoutuminen, moninukleaatio ja jättiläismuodot. Räjähdykset muodostavat yli 30% ei-erytroidisista soluista ja voivat kuulua mihin tahansa räjähdysten FAB-muunnoksiin lukuun ottamatta M3: ta. Tällaiset erytroblastit vapautuvat usein perifeerisessä veressä. Erytrokaryosyyteille on tunnusomaista diffuusiorakeinen reaktio a-naftyyliasetatesteraasiin.

■ M7 - akuutti megakaryoblastinen leukemia (lisätty FAB-luokitukseen vuonna 1985). Yli 30% soluista on kehittymättömiä, erittäin polymorfisia blasteja. Blastien voimakkaasti basofiilinen sytoplasma muodostaa usein pseudopodioita. Rutiininen sytokemia ei ole ohjeellinen. Myelofibroosi on yleinen.

Pöytä annetaan akuutin leukemian pääluokitukset.

Akuutin leukemian luokitustaulukko

Akuutin leukemian luokitustaulukko

A.I. Vorobiev, M.D. Timantti (2000)

Akuutti myelooinen leukemia

Akuutti myelomonoblastinen leukemia, variantti t (8; 21) (q22; q22) ja muunnos uudelleenjärjestelyillä 11q23

AML t (8; 21) (q22; q22) AML uudelleenjärjestelyillä 11q23 AML:

monilineaarisen dysplasian kanssa; aikaisemman myelodis-plastisen oireyhtymän kanssa; ilman aikaisempaa myelodysplastista oireyhtymää AML, jolla on minimaalinen erilaistuminen AML ilman kypsymisen merkkejä

Akuutti promyelosyyttinen leukemia t (15; 17) (q22; q11-12) ja variantit

AML, jossa on kypsymisen merkkejä AML, jossa on basofilia. Promyelosyyttinen leukemia (AML), t (15; 17) (q22; q11-12) ja variantit

Akuutti myelomonoblastinen leukemia

variantti, jossa inv (16) (p13; q22) tai t (16; 16) p13; q22) ja patologinen luuytimen eosinofilia; muunnos rakenneuudistuksella 11q23

AML, jossa inv (16) (p13; q22) tai t (16; 16) p13; q22) ja patologinen luuytimen eosinofilia

AML 11q23 uudelleenjärjestelyillä

Akuutti monoblastinen leukemia, variantti uudelleenjärjestelyillä 11q23

Akuutti monosyyttinen leukemia AML 11q23 uudelleenjärjestelyillä

Akuutti erytromyeloosi Akuutti erytromegakaryoblastinen leukemia

Akuutti erythroid leukemia

Akuutti monoblastinen leukemia

Akuutti megakaryosyyttinen leukemia

Akuutti megakaryoblastinen leukemia ja myelofibroosi

Akuutti megakaryosyyttinen leukemia

Akuutti myelooinen leukemia

Akuutti panmyelioosi myelofibron kanssa-

refraktaarinen anemia rengasmaisilla sideroblasteilla ilman rengasmaisia ​​sideroblasteja-

pätemättömät myelodysplastiset oireyhtymät

Akuutin leukemian luokitus

Vuonna 1976 ryhmä asiantuntijoita Ranskasta, Yhdysvalloista ja Yhdistyneestä kuningaskunnasta (FAB) ehdotti akuuttien leukemioiden luokittelua blastisolujen morfologisten ja sytokemiallisten ominaisuuksien perusteella.

Tällä hetkellä immunofenotyyppien ja sytogeneettisten tutkimusten tuloksia tulisi käyttää myös yksilöllisen ennusteen ja riittävän hoidon valintaan (tehostaminen, myelogeeninen elinsiirto tai tavanomainen hoito, johon sisältyy usein pitkäaikainen ylläpitohoito)..

FAB-luokituksen mukaisesti erotellaan 8 erilaista akuuttia myelooista leukemiaa (AML) (M0-M7) ja 3 akuuttia lymfoblastista leukemiaa (L1-L3) veren ja luuytimen morfologisen tutkimuksen ja sytokemiallisten reaktioiden perusteella. Tällä hetkellä ALL: n FAB-luokitusta ei käytetä; AML: ssä immunofenotyypitystä ja blastisolujen sytogeneettistä tutkimusta käytetään melkein aina lisäksi.

Akuutin myelooisen leukemian luokitus

Vaihtoehto akuutista leukemiasta ja sen esiintymistiheydestäLuuytimen morfologia ja sytokemiaImmunofenotyyppiGenotyyppiKommentit
AML-MO, erilaistumaton akuutti myelooinen leukemia (AML) (5%)Tyypin I räjähdykset> 30%; sytokemiallisesti negatiiviset räjäytyksetCD13,33,34; HLA-DR (+)-Erittäin huono ennuste
AML-M1, AML vähäisellä kypsymisellä (15%)Tyypin I ja II räjähdykset> 90%; sudanimusta tai myeloperoksidaasi (+); joskus Auerin sauvat ovat läsnäCD13, 14, 15, 33, 34; HLA-DR (+)Joskus inv (3)inv (3) liittyy trombosytoosiin
AML-M2, AML kypsymisellä (25%)Tyyppien I, II ja III räjähdykset> 30% ja 30% blasteista ja epänormaalit promyelosyytit; monet Auerin sauvat, joskus klustereina; paljon rakeita; sytokemiallisesti (+++)CD13, 33, 15, harvemmin CD 34; HLA-DR (-)t (15; 17)Paras ennuste AML: n joukossa; retinoiinihappo on tehokas; korkea polttomoottoreiden riski; useammin nuorilla
OML-MZv (muunnos)> 30% blasteja ja epänormaaleja promyelosyyttejä; promyelosyytit ilman rakeita ja Auerin sauvat; sytokemiallisesti (+/-)Kuten M3: lla, CD2 (+)-Samanlainen kuin M3; voidaan tulkita monosyyttiseksi akuutiksi leukemiaksi
AML-M4, myelomonosyyttinen leukemia (25%)Kuten M2: lla, paitsi että monosyyttiset solut> 20% ja 5x109 / l monosyyttejä; alfa-naftoli (++)CD13, 14, 15, 33, 34; HLA-DR (+)-Monosyyttinen ja granulosyyttinen erilaistuminen; usein ekstramedullaariset vauriot
AML-M4eo, myelomonosyyttinen leukemia ja eosinofiliaEpänormaalia basofiilisiä eosinofiilejä esiintyy; muuten samanlainen kuin M4Kuten M4: n kohdallainv (16), del (16)Hyvä ennuste; ekstramedullaariset vauriot ovat yleisiä
AML-M5 A, monosyyttinen leukemia (5%)> 80% monosyyttilinjan soluista; > 80% monoblasteja; alfa-naftoli (+)CD13, 14, 33, 34; HLA-DR (+)11q23Huono ennuste; usein ekstramedullaariset vauriot
AML-M5 B, monosyyttinen leukemia kypsymisellä (5%)Samanlainen kuin M5 A, paitsi että 50% ydinsoluista on erytroidisia; > 30% ei-erytroidisista soluista on blasteja; PAS (+)CD13, 33, 41, 71, HLA-DR, glykoforiini AUsein del 5 ja 7Erittäin huono ennuste; kehittyy usein myelodysplastisista oireyhtymistä ja iäkkäillä potilailla
AML-M7, megakaryoblastinen leukemia (10%)Mikromegakaryoblastit;
megakaryosyyttien fragmentit veressä; myeloperoksidaasi (-);
alfa-naftoli ja PAS voivat olla (+)
CD41, 61 (usein vääriä positiivisia)Joskus inv (3); t (3; 3); trisomia 21Huono ennuste; usein fibroosi; usein M7: tä edeltää MDS tai myeloproliferatiivinen tauti

Tärkein differentiaalidiagnoosin kannalta on akuutin leukemian lymfoidisen tai myeloidisen identiteetin eristäminen, koska AML- ja ALL-potilaiden hoidossa on merkittäviä eroja. Koska kaikkien AML: n morfologisten tyyppien modernit hoito-ohjelmat, lukuun ottamatta APL: ää, ovat yleensä samanlaisia ​​ja ennuste on yleensä huono, vain FAB-luokituksen käyttö on epäasianmukaista..

On myös pidettävä mielessä, että joillakin potilailla pätevien laboratoriolääkäreiden tekemät morfologiset ja sytokemialliset tutkimukset joko eivät salli OB-vaihtoehdon tarkistamista tai antavat virheellisen diagnoosin joillekin potilaille (tutkittaessa ääreisveren ja luuytimen valmisteita useat asiantuntijat vahvistavat diagnoosin vain kuin 80-90% tapauksista).

Näissä tapauksissa blastisolun immunofenotyypitys on osoitettu. Lopuksi, tällä hetkellä sytostaattiset hoito-ohjelmat erilaistuvat immunologisen variantin (pääasiassa ALL) ja sytogeneettisten muutosten luonteen mukaan. Kaikista näistä syistä veren ja luuytimen morfologista ja sytokemiallista tutkimusta tulisi useimmissa tapauksissa täydentää immunofenotyypillä ja sytogeneettisillä tutkimuksilla..

Hematologia. AKUUTTI LEUKEMIA: LUOKITUS, DIAGNOSTIIKKA JA KÄSITTELY

* Vaikutustekijä vuodelle 2018 RSCI: n mukaan

Lehti on sisällytetty Ylemmän todistuskomission vertaisarvioituihin tieteellisiin julkaisuihin.

Lue uudesta numerosta

Akuutti leukemia on sairaus, joka perustuu pahanlaatuisten (räjähdys) solujen kloonin muodostumiseen, joilla on yhteinen kantasolu. Räjähdykset tunkeutuvat luuytimeen syrjäyttäen vähitellen normaalit hematopoieettiset solut, mikä johtaa hematopoieesin voimakkaaseen tukahduttamiseen. Monille leukemiatyypeille on ominaista myös sisäelinten blastinen tunkeutuminen..

Akuutti leukemia luokitellaan lymfoblastiksi (ALL) ja myeloblastiseksi (AML). Akuutin leukemian uskotaan johtuvan seuraavista tekijöistä:

  • tunnistamaton (useimmiten);
  • perinnöllinen:
  1. Downin oireyhtymä
  2. kukinta-oireyhtymä
  3. Fanconi-anemia
  4. ataksia-telangiektaasia
  5. Klinefelterin oireyhtymä
  6. osteogenesis imperfecta
  7. Wiskott-Aldrichin oireyhtymä
  8. kaksoisleukemia
  • kemiallinen:
  1. bentseeni
  2. alkyloivat aineet (klorambusiili, melfalaani)
  • säteilyaltistus
  • altistavat hematologiset häiriöt (myelodysplasia, aplastinen anemia)
  • HTLV-I-virukset, jotka aiheuttavat T-soluleukemiaa ja lymfoomaa aikuisilla.

Viime vuosikymmeninä akuutin leukemian hoidossa on tapahtunut merkittäviä edistysaskeleita. Viiden vuoden eloonjääminen riippuu leukemian tyypistä ja potilaiden iästä:

  • KAIKKI lapsilla - 65-75%;
  • ALL aikuisilla - 20-35%;
  • AML alle 55-vuotiailla potilailla - 40-60%;
  • AML yli 55-vuotiailla potilailla - 20%.

Luokittelu

ALL: n ja AML: n erot perustuvat nimettyjen leukemiatyyppien morfologisiin, sytokemiallisiin ja immunologisiin piirteisiin. Leukemiatyypin tarkka määritys on ensiarvoisen tärkeää hoidon ja ennusteen kannalta..
Sekä ALL että AML on puolestaan ​​jaettu useaan muunnokseen FAB-luokituksen (ranskalainen-amerikkalainen-brittiläinen) mukaan. Joten ALL: stä on kolme muunnosta - L1, L2, L3 ja seitsemän AML-muunnosta:

  • M0 - erittelemätön AML;
  • M1 - myelooinen leukemia ilman solujen kypsymistä;
  • M2 - myelooinen leukemia epätäydellisellä solujen kypsymisellä;
  • M3 - promyelosyyttinen leukemia;
  • M4 - myelomonosyyttinen leukemia;
  • M5 - monoblastinen leukemia;
  • M6 - erytroleukemia;
  • M7 - megakaryoblastinen leukemia.

Ilmentyneiden antigeenien mukaisesti ALL on jaettu T-solu- ja B-solutyyppeihin, mukaan lukien kypsyysasteesta riippuen useita alatyyppejä (pre-T-solu, T-solu, varhainen pre-B-solu, pre-B-solu), B-solu). Morfologisten ja immunofenotyyppisten varianttien välillä ei ole selkeää korrelaatiota, paitsi että L3-morfologia on ominaista B-soluleukemialle.
AML: n suhteen immunofenotyyppien määritys (ts. Ekspressoitujen antigeenien määrittäminen) ei aina auta erottamaan M0 - M5-variantteja. Tätä tarkoitusta varten käytetään lisäksi erityistä sytokemiallista värjäystä. Immunofenotyypitys on riittävä erytroleukemian (M6) ja megakaryoblastisen leukemian (M7) diagnosointiin..

Levinneisyys

ALL esiintyy useimmiten 2-10 vuoden ikäisenä (huippu 3-4 vuoteen), sitten taudin esiintyvyys vähenee, mutta 40 vuoden kuluttua nousee toistuvasti. KAIKKI on noin 85% lasten leukemiasta. AML puolestaan ​​on yleisintä aikuisilla, ja sen taajuus kasvaa iän myötä..

Kliiniset ilmentymät

Leukemian kliiniset oireet johtuvat luuytimen ja sisäelinten räjähdysinfiltraatiosta. Anemia ilmenee kalpeus, uneliaisuus, hengenahdistus. Neutropenia johtaa erilaisiin tarttuviin komplikaatioihin. Trombosytopenian tärkeimmät ilmenemismuodot ovat hematoomien spontaani muodostuminen, verenvuoto nenästä, kohdusta, pistoskohdista, ikenistä. Luukipu, lymfadenopatia, hepatosplenomegalia ovat myös tyypillisiä. Väliaikamassojen, kivesten laajentumisen ja aivokalvon oireiden aiheuttamat hengitysvaikeudet ovat mahdollisia. Kumihypertrofiaa esiintyy AML: ssä.

Potilaan tutkimus

Täydellinen verenkuva: on mahdollista vähentää hemoglobiinitasoa ja verihiutaleiden määrää; leukosyyttien pitoisuus - alle 1,0 • 10 9 / l - 200 • 10 9 / l, niiden erilaistuminen on heikentynyt, blasteja on.
Koagulogrammaa voidaan muuttaa, erityisesti promyelosyyttisen leukemian yhteydessä, kun räjähdyssoluissa on rakeita, jotka sisältävät prokoagulantteja.
Biokemiallinen verikoe, jolla on korkea leukosytoosi, voi osoittaa munuaisten vajaatoimintaa.
Rintakehän röntgenkuva paljastaa välikarsinan massat, joita esiintyy 70%: lla potilaista, joilla on T-soluleukemia.
Luuytimen puhkaisu: liikakasvu, jossa räjähdykset ovat vallitsevia.
Immunofenotyypitys on lopullinen menetelmä ALL: n ja AML: n erottamisessa.
Sytogeneettisillä ja molekyylitutkimuksilla voidaan havaita kromosomaalisia poikkeavuuksia, kuten Philadelphia-kromosomi (kromosomin 9–22 osan siirtymisen tuote; määrittää huonon ennusteen ALL: ssä).
Lannerangan avulla havaitaan keskushermoston vaurioita (neuroleukemia).

Kaikki potilaat, joilla on epäilty tai todettu leukemia, on lähetettävä tutkimukseen ja hoitoon erikoissairaaloihin mahdollisimman pian.
Tukihoito sisältää verihiutaleiden, punasolujen, tuoreen jäädytetyn plasman, infektiokomplikaatioiden antibioottihoidon.

TekijätKAIKKIAML
IkäAlle 1 vuosi tai yli 10 vuottaYli 60 vuotta
LattiaUrosMies vai nainen
LeukosytoosiYli 50 • 10 9 / lYli 50 • 10 9 / l
CNS-vauriotRäjähdykset CSF: ssäRäjähdykset CSF: ssä
RemissioEi saavuteta induktiohoidon jälkeenYli 20% blastista luuytimessä ensimmäisen hoitojakson jälkeen
SytogenetiikkaPhiladelphian kromosomiDeleetioita tai monosomia 5 tai 7 kromosomille; useita kromosomaalisia poikkeavuuksia


Kemoterapian tavoitteena on indusoida remissio (alle 5% blasteista luuytimessä) ja sen jälkeen jäljellä olevien blastisolujen eliminointi konsolidointiterapian avulla. Kemoterapia häiritsee pahanlaatuisten solujen kykyä jakautua, ja kahden tai kolmen lääkkeen yhdistelmä lisää hoidon tehokkuutta ja vähentää blastiresistenssin kehittymisen riskiä hoidolle. Neuroleukemian ehkäisyyn ja hoitoon käytetään endolumbaalista metotreksaattia ja kallon säteilyä..
Luuydinsiirto (BMT). Allogeenista BMT: tä voidaan käyttää, jos ennuste on huono ALL: ssä, AML: ssä ensimmäisen remission aikana, leukemian uusiutumisen yhteydessä. Yhteensopivien luovuttajien puutteen vuoksi tämä mahdollisuus ei kuitenkaan ole kaikkien potilaiden käytettävissä..
Tekijät, jotka aiheuttavat huonon ennusteen akuutissa leukemiassa, on esitetty taulukossa.

Hoidon myrkyllisyys

Varhaista toksisuutta ovat pahoinvointi, oksentelu, mukosiitti, hiustenlähtö, neuropatia, maksan ja munuaisten vajaatoiminta, vakava hematopoieesin esto.
Myöhäinen myrkyllisyys voi ilmetä eri elinten vaurioista:

  • sydän - rytmihäiriöt, kardiomyopatia;
  • keuhkot - fibroosi;
  • hormonaalinen järjestelmä - kasvun hidastuminen, kilpirauhasen vajaatoiminta, hedelmättömyys;
  • munuaiset - vähentynyt glomerulusten suodatus;
  • psyyke - emotionaaliset ja älylliset häiriöt;
  • toissijaiset kasvaimet;
  • kaihi.

Kaikkia akuuttia leukemiaa sairastavia potilaita tulee seurata vähintään 10 vuoden ajan hoidon päättymisen jälkeen. Lasten kasvun hidastuminen ja hormonitoiminnan häiriöt vaativat erityistä huomiota..

Liesner RJ, Goldstone AH. Akuutit leukemiat. BMJ 1997; 314: 733-6.

Leukemia. Leukemian luokitus

Leukemia (kreikkalaisista leukosista - valkoinen, osis - tauti) on blastomatoottisen alkuperän hematopoieettisten elinten systeeminen sairaus, jolle on tunnusomaista hematopoieettisten ja imukudosten progressiivinen solujen hyperplasia, patologisesti muuttuneiden elementtien metaplastinen lisääntyminen parenkymaalisissa elimissä.

Leukemia on hematopoieettisista kantasoluista peräisin oleva kasvain, jolla on ensisijainen vaurio luuytimessä. Leukemia perustuu hallitsemattomaan (rajoittamattomaan) solujen lisääntymiseen, mikä heikentää niiden kykyä erottaa ja kypsyä. Leukemiset solut, jotka ovat menettäneet kypsymiskykynsä, voivat käydä läpi paljon suuremman jakautumissyklien kuin normaalit verisolut, mikä luo valtavan solumassan, joka luonnehtii leukemiaa.

Kuuluisa saksalainen patologi R.Virkhov kuvasi tautia ensimmäisen kerran vuonna 1845 ja kutsui sitä leukemiaksi (leukemia). Pian tämä tauti tunnistettiin kanoilla hevosilla, lehmillä, sioilla, koirilla, kissoilla, lampailla ja vuohilla. Termi "leukemia" on peräisin 1920-luvulta. korvattiin termillä "leukemia", koska ei aina blastomatoottiseen, hyperplastiseen prosessiin liittyy leukemia, taudissa on leukopeenisia ja aleukemisia muotoja.

Leukemiaa havaittiin 29 koti- ja villieläinlajissa, mukaan lukien linnut ja kalat. Yleisin leukemia vaikuttaa nautoihin, lampaisiin ja kanoihin..

Leukemian luokittelu tehdään useiden periaatteiden perusteella:

· Leukosyyttien määrä ääreisveressä;

· Tuumorisolujen (leukemisten) erilaistumisaste;

Leukoemisten solujen sytogeneettiset ominaisuudet.

Leukemioiden luokittelu perifeerisen veren leukosyyttien lukumäärän mukaan.

Leukosyyttien kokonaismäärästä veritilayksikköä kohti on tapana erottaa seuraavat leukemiatyypit:

· Leukopeeninen, jossa leukosyyttien lukumäärä on alle 4x10 9 / l ja blasteja, kehittymättömiä leukemisia soluja;

· Aleukeeminen, jolle on tunnusomaista tietyn lajin eläimille tyypillinen leukosyyttien normaali pitoisuus;

· Subleukeeminen, jossa leukosyyttien määrä kasvaa 10x10 9 / l: sta 40x10 9 / l: iin ja leukosyyttien blastimuodot ovat läsnä;

Leukeeminen, kun leukosyyttien pitoisuus on alueella (40-100) x10 9 / l, mutta se voi olla jopa yli 500x10 9 / l, ja löytyy suuri määrä granulosyyttien ja agranulosyyttien räjähtäviä muotoja.

Leukemian luokittelu solujen erilaistumisasteen mukaan.

Patogeneettisen periaatteen mukaan leukemiat jaetaan akuutteihin ja kroonisiin leukemiasolujen morfologisten ominaisuuksien perusteella. Akuutti leukemia sisältää kasvaimia, joiden esi-isän hematopoieettisten solujen erilaistuminen on kokonaan loppunut tietyllä kypsymistasolla; kasvaimen substraatti on luokkien II, ΙΙΙ ja IV solut modernin hematopoieesin mukaisesti. Kroonisten leukemioiden ryhmään kuuluvat kasvaimet, joiden solujen kypsyminen on osittain viivästynyt ja tietyn kypsyysasteen solujen kertyminen.

Akuutti leukemia.Taudin laajentuneen vaiheen hematologiselle kuvalle on ominaista klassinen kolmikko:

· Muutos leukosyyttien sisällössä (leukosyyttien kokonaismäärä pienenee, kasvaa tai pysyy normaalina);

· Suuren määrän blastisolujen esiintyminen veressä;

· "Leukeeminen ammottava" (hiatus leukaemicus), kun perifeerisessä veressä vallitsevat blastisolut, kypsiä leukosyyttejä on pieni prosenttiosuus ja kypsymisen välimuotoja ei käytännössä ole.

Jo taudin alkuvaiheessa havaitaan normokrominen anemia ja trombosytopenia, joiden kehitys johtuu normaalin hematopoieesin estämisestä, joka johtuu leukemisen kloonin aiheuttamasta sytokiinien tuotannosta, joka estää normaalien kantasolujen lisääntymisen..

Blastisolut, jotka muodostavat tuumorisubstraatin erityyppisissä akuuteissa leukemioissa, on morfologisesti vaikea erottaa, mutta ne voidaan erottaa käyttämällä sytokemiallisia menetelmiä entsyymipitoisuuden eron perusteella. Leukemisten solujen sytokemiallisten ominaisuuksien erityispiirteiden perusteella akuutit (yksinkertaistetut) leukemiat jaetaan:

Valitut nosologiset muodot eroavat myös kliinisistä oireista ja, mikä on erityisen tärkeää, vasteena sytostaattiseen lääkehoitoon..

Akuutin leukemian lopullinen diagnoosi (erityisesti tapauksissa, joissa leukemiset solut eivät pääse ääreisverenkiertoon) tulisi tehdä luuytimen täplätutkimuksen perusteella. Tässä tapauksessa tärkein diagnostinen piirre on monomorfinen kuva luuytimestä, jossa vallitsee saman tyyppinen blastisolu. Jälkimmäisten morfologiset kriteerit ovat hyvin vaihtelevia; kuten kaikki tuumorisolut, leukemiset blastit ovat epätyypillisiä, jolle on tunnusomaista etenevä anaplasia. Kun tauti etenee kasvaimen etenemisen ja sytostaattisen hoidon vaikutuksesta, blastisolut voivat muuttaa morfologiansa tuntemattomasti ja menettää entsyymispesifisyytensä..

Krooniset leukemiat Hieman yksinkertaistettu kroonisten leukemioiden luokitus voidaan esittää seuraavasti:

Leukemian patogeneesi

Leukemian alkuperän mutaatioklonaalisen teorian mukaan leukemiatekijä (ionisoiva säteily, kemiallinen aine, virus jne.) Aiheuttaa mutaation (DNA-vauriot, geneettisen koodin rikkominen) yhdellä I-III-luokan hematopoieesin edeltäjistä. Tämän seurauksena solujen jakautumista ja erilaistumista koskevat tiedot häiriintyvät ja niiden poistuminen kehon säätelyjärjestelmien hallinnasta havaitaan. Tämä johtaa tietyn tyyppisen solun rajuun lisääntymiseen. Siten leukemiasolut, jotka muodostavat tuumorisubstraatin, ovat alun perin mutatoidun solun monoklonaalisia jälkeläisiä ja säilyttävät kaikki sen luontaiset piirteet. Monoklonaalisessa vaiheessa kasvainsolut ovat herkkiä kemoterapialle.

Vakuuttava vahvistus leukemian klonaalisesta alkuperästä on valtaosalla kroonista myelooista leukemiaa sairastavien ihmisten havaitseminen (80-90% tapauksista) epänormaali (lyhennetyllä pitkällä käsivarrella) ns. Philadelphia (Ph ') -kromosomi kaikissa myelooisissa soluissa, mukaan lukien granulosyyttiset, erytroidiset ja megakaryosyyttiset bakteerit, mahdollisesti lukuun ottamatta T-lymfosyyttejä. Tämä tosiasia on kiistaton todiste kroonisen myelooisen leukemian alkuperästä yhdestä patologisesta kloonista, jonka progenitori on myelopoieesin pluripotentti kantasolujen kanta (CFU-GEMM).

Leukemian (kasvaimen eteneminen) kehittymisen aikana solujen, jotka muodostavat kasvaimen substraatin, tapahtuu kvalitatiivisia muutoksia niiden geneettisen laitteen epävakauden vuoksi. Tytärsolut perivät muutoksen solun geneettisessä ohjelmassa yhdellä tai useammalla ominaisuudella. Kasvaimen etenemisen lisääntyminen luo epätasa-arvoiset olosuhteet kaikille tytärsoluille. Jotkut heistä sopeutuvat paremmin muuttuviin olosuhteisiin, lisääntyvät intensiivisesti ja siirtävät jälkeläisilleen uusia ominaisuuksia. Leukemiat muuttuvat monoklonaalisista polyklonaalisiksi, kun vähemmän erilaistuneet ja pahanlaatuisemmat soluelementit ovat vallitsevia.

Kasvaimen etenemisprosessissa muodostuu hemoblastoosien atypismi. Blastomatoottisten solujen (metabolisissa prosesseissa, energiassa, kasvussa, rakenteessa ja toiminnassa) välillä on merkittäviä eroja normaalisti toimivista soluista. Muunnettu luuydin alkaa tuottaa voimakkaasti eriasteisia leukeemisia soluja. Kun lisääntymisprosessit voimistuvat, kasvainkudoksen massa kasvaa, yhä suurempi määrä leukosyyttejä, niiden räjähdysmäiset, kypsymättömät muodot, alkaa heittää vereen. Granulosyyttisten solujen nuorten muotojen - basofiilien, eosinofiilien ja erityisesti neutrofiilien, lymfoblastien, prolymfosyyttien - pitoisuus kasvaa. Näiden solujen toiminnallinen aktiivisuus on perverssi tai tukahdutettu kaikilla seuraavilla seurauksilla.

Yksittäiset kasvainsolujen kloonit pääsevät pois kehon säätelyjärjestelmien hallinnasta, muuttuvat vastustuskykyisiksi käynnissä olevalle sytostaattiselle hoidolle, metastasoituvat elimiin ja kudoksiin, yleensä eivät osallistu hematopoieesiin, muodostaen ekstramedullaarisen hematopoieesin polttopisteet..

Lisätty: 2018-04-15; katselukerrat: 1241;

AKUUTTI LEUKEMIA

Akuutti leukemia on hematopoieettisen järjestelmän pahanlaatuinen sairaus; morfologinen substraatti - voimakennot. Taajuus. Miesten 13,2 tapausta 100 000 asukasta kohti ja naisten 7,7 tapausta 100 000 väestöä kohti. Luokitus ja epidemiologia. Sytokemiallisten tutkimusten (eri blastisoluille ominaisten entsyymien määritys) mukaan erotetaan lymfoblastiset ja myeloblastiset leukemiat. Ranskalaisamerikkalainen-brittiläinen (FAB) luokitus, joka perustuu leukemisten solujen morfologiaan (ytimen rakenne, ytimen ja sytoplasman koon suhde)

● Akuutti myelooinen (ei-lymfobinen) leukemia (AML)

● M0 - ilman solujen kypsymistä myelogeeninen erilaistuminen osoitetaan vain immunologisesti

● M, - ilman solujen kypsymistä

● M2 - AML solujen erilaistumisella

● M5 - yksiräjähdys leukemia

● M7 - megakaryoblastinen leukemia

● Akuutti lymfoblastinen leukemia (ALL)

● L, - ilman solujen erilaistumista (morfologisesti homogeeniset solut)

● L2 - solujen erilaistumisella (morfologisesti heterogeeninen solupopulaatio)

● L3 - burkettin kaltainen leukemia

● Erilaistumaton leukemia - tähän luokkaan kuuluvat leukemiat, joiden soluja ei voida tunnistaa myeloblastisiksi tai lymfoblastisiksi (ei kemiallisilla eikä immunologisilla menetelmillä)

● tulenkestävä anemia ilman blastoosia (räjähdykset luuytimessä

● tulenkestävä anemia blastoosilla (räjähdykset luuytimessä

● promyelosyytit 10-30%). Immunohistokemiallinen tutkimus (solufenotyypin määrittäminen) on tarpeen leukemian immunologisen variantin selventämiseksi, joka vaikuttaa hoito-ohjelmaan ja kliiniseen ennusteeseen

● Akuutti lymfoblastinen leukemia (247640, p, somaattisten solujen mutaatio) - 85% kaikista tapauksista diagnosoidaan lapsilla, mikä on jopa 90% kaikista lapsuuden leukemioista. Aikuisilla se kehittyy melko harvoin. Sytokemialliset reaktiot - positiiviset terminaaliselle deoksinukleotidyylitransferaasille, negatiiviset myeloperoksidaasille, glykogeeni. Solukalvomerkkien käyttö mahdollisti alalajien eristämisen

● B-solu (75% kaikista tapauksista) ilman ruusukkeen muodostumista

● harvemmin - muut vaihtoehdot. Alalajien erotusdiagnoosi on tärkeä ennusteen kannalta, koska T-solumuunnoksia on vaikea hoitaa

● Akuuttia myelooista leukemiaa (akuutti granulosyyttinen leukemia, akuutti myelosyyttinen leukemia) esiintyy useammin aikuisilla, alatyyppi riippuu solujen erilaistumisasteesta. Useimmissa tapauksissa myeloblastinen soluklooni on peräisin hematopoieettisista kantasoluista, jotka kykenevät moninkertaistumaan granulosyyttien, punasolujen, makrofagien tai megakaryosyyttien pesäkkeitä muodostaviksi yksiköiksi, joten useimmilla potilailla pahanlaatuisilla klooneilla ei ole merkkejä imukudoksesta tai punasoluista.

● AML havaitaan useimmiten; on neljä vaihtoehtoa (M0 - M3)

● mo ja M1 - akuutit ilman solujen erilaistumista

● M2 - akuutti solujen erilaistumisen kanssa

● M3 - promyeloblastinen leukemia, jolle on tunnusomaista epänormaalien promyelosyyttien esiintyminen jättiläisillä rakeilla; usein yhdessä polttomoottoreiden aiheuttama

rakeiden tromboplastinen vaikutus, mikä asettaa kyseenalaiseksi hepariinin käytön suositeltavuuden hoidossa. M: n ennuste on suotuisampi kuin M0-M: lle,

● Myelomonoblastisille ja monoblastisille leukemioille (vastaavasti M4 ja M5) on tunnusomaista monoblastityyppisten ei-erytroidisten solujen vallitsevuus. M

● Erytroleukemia (MB). Akuutin myelooisen leukemian muunnos, johon liittyy erytroidien esiasteiden lisääntynyt lisääntyminen; epänormaalien räjähtävien ydinsisäisten punasolujen esiintyminen on ominaista. Erytroleukemian hoidon tehokkuus on samanlainen kuin muiden alatyyppien hoidon tulokset tai hieman alhaisempi

● Megakaryoblastinen leukemia (M7) on harvinainen variantti, joka liittyy luuytimen fibroosiin (akuutti myeloskleroosi). Huonosti hoidettavissa. Ennuste on epäsuotuisa.

Patogeneesi johtuu tuumorisolujen lisääntymisestä luuytimessä ja niiden etäpesäkkeistä eri elimiin. Normaalin hematopoieesin tukahduttaminen liittyy kahteen päätekijään

● Normaalin hematopoieettisen alkion vaurioituminen ja siirtyminen huonosti erilaistuneiden leukemisten solujen avulla

● Estäjien tuottaminen voimakennojen kautta, jotka estävät normaalien hematopoieettisten solujen kasvua.

Acute Akuutin leukemian kliininen kuva määräytyy blastisolujen kautta tapahtuvan luuytimen tunkeutumisasteen ja hematopoieettisten bakteerien eston perusteella.

● Luuytimen hematopoieesin esto

● Aneeminen oireyhtymä (myeloftiisianemia)

● Hemorraginen diateesi (trombosytopenian takia havaitaan ihon verenvuotoja - petekiat, ekkymoosi; verenvuoto limakalvoista - nenäverenvuoto, sisäinen verenvuoto)

● Infektiot (leukosyyttien toimintahäiriöt)

● Imusolmukkeiden turvotus

● Ihovauriot (leukemidit), aivokalvot (neuroleukemia) ja sisäelimet

● laihtuminen

✎ Diagnoosi: akuutti leukemia vahvistetaan blastien läsnäololla luuytimessä. Leukemian alatyypin tunnistamiseksi käytetään histokemiallisia, immunologisia ja sytogeneettisiä tutkimusmenetelmiä..

● Pansytopenia, jossa blastimuodot lisääntyvät (50% tapauksista - hyperleukosytoosi)

● Hyperurikemia, joka johtuu solujen nopeutetusta elinkaaresta

● Hypofibri-nogenemia ja lisääntynyt fibriinin hajoamistuotteiden pitoisuus samanaikaisen DIC: n vuoksi.

Huumeiden vaikutus. Glukokortikoideja ei tule antaa ennen kuin lopullinen diagnoosi on tehty. Suuri herkkyys blastisolujen prednisonille johtaa niiden tuhoutumiseen ja transformaatioon, mikä vaikeuttaa diagnoosia.

✎ Monimutkainen hoito; tavoitteena on saavuttaa täydellinen remissio.

● Kemoterapia koostuu useista vaiheista

● KAIKKI - yksi seuraavista ohjelmista: vinkristiini IV: n viikoittaiset yhdistelmät, suun kautta annettava prednisoloni päivittäin, daunorubisiini (rubomysiinihydrokloridi) ja L-asparaginaasi 1-2 kuukauden ajan jatkuvasti

● Akuutissa myelooisessa leukemiassa - yhdistelmä sytarabiini IV tiputusta tai s / c 12 tunnin välein 6-7 päivän ajan, daunorubisiini (rubomysiinihydrokloridi) laskimoon 3 päivän ajan, joskus yhdistelmänä tioguaniinin kanssa. Voimakkaampi postinduktion jälkeinen kemoterapia, joka tuhoaa jäljellä olevat leukemiasolut, lisää remission kestoa

● Remission yhdistäminen: systeemisen kemoterapian jatkaminen ja neuroleukemian ehkäisy ALL: ssä (metotreksaatin endolumbaalinen antaminen ALL: ssä yhdessä sädehoidon kanssa aivoihin sieppaamalla selkäytimen C1-C2-segmentit)

● Tukihoito: jaksoittaiset remission uudelleeninduktiokurssit.

● Luuydinsiirto on valittu menetelmä akuutin myelooisen leukemian ja kaikkien akuuttien leukemioiden uusiutumisen yhteydessä. Transplantaation tärkein edellytys on täydellinen kliininen ja hematologinen remissio (räjähdykset luuytimessä

● Optimaalinen luovuttaja on identtinen kaksos tai sisar; luovuttajia, joiden 35% vastaa Ag HLA: ta, käytetään useammin. Yhteensopivien luovuttajien puuttuessa käytetään remission aikana otetun luuytimen autotransplantaatiota

● Tärkein komplikaatio on siirteen tai isännän tauti. Se kehittyy luovuttajan T-lymfosyyttien siirron seurauksena, jotka tunnistavat vastaanottajan Ar: n vieraaksi ja aiheuttavat immuunivasteen niitä vastaan. Akuutti reaktio kehittyy 20-100 päivän kuluessa elinsiirrosta, viivästynyt - 6-12 kuukauden kuluttua

● Tärkeimmät kohde-elimet - iho (dermatiitti), ruoansulatuskanava (ripuli) ja maksa (toksinen hepatiitti)

● Hoito on pitkäaikaista, yleensä vain prednisolonin, syklosporiinin ja pieniannoksisen atsatiopriinin yhdistelmillä.

● Transplantaation jälkeiseen aikaan vaikuttavat myös valmistelevat hoito-ohjelmat, interstitiaalisen keuhkokuumeen kehittyminen ja elinsiirron hyljintä (harvinainen).

● Punasolujen massansiirto. Indikaatiot: Нb alle 70 g / l, jos anemia on kliinisesti ilmeinen, ennen tulevaa sytostaattien antamista. Kun potilaan tila on kompensoitu, korvaushoidon käyttöaiheita on rajoitettava, jotta vältetään verensiirron jälkeisen hepatiitin aiheuttama infektio ja ei-toivottu herkistyminen

● Tuoreen verihiutaleiden verensiirto (vähentää verenvuotoriskiä). Käyttöaiheet: verihiutaleiden määrä alle 20x109 / l; hemorraginen oireyhtymä, jossa verihiutaleiden määrä on alle 50x109 / l.

● Infektioiden ehkäisy on avain selviytymiseen potilailla, joilla on kemoterapian aiheuttama neutropenia

● Potilaan täydellinen eristäminen

● Tiukka terveys- ja desinfiointijärjestelmä - usein märkäpuhdistus (jopa 4-5 ruplaa päivässä), kammioiden tuuletus ja kvartsointi; kertakäyttöisten instrumenttien, steriilien vaatteiden käyttö lääkintähenkilöstölle

● Antibioottien, viruslääkkeiden ennaltaehkäisevä käyttö (segmentoitujen neutrofiilien lukumäärällä)

● Jos ruumiinlämpö nousee, tehdään kliiniset ja bakteriologiset tutkimukset, jotka alkavat välittömästi

hoito laajakirjoisten bakterisidisten antibioottien yhdistelmillä: kefalosporiinit, aminoglykosidit (tobramysiini) ja puolisynteettiset penisilliinit

● Laajan spektrin antibiooteilla hoidon jälkeen kehon lämpötilan sekundääriseen nousuun käytetään empiirisesti sienilääkkeitä (amfoterisiini B).

● Neutropenian ehkäisyyn ja hoitoon voidaan määrätä molgramostiimia.

✎ Ennuste

● Akuuttia lymfosyyttistä leukemiaa sairastavien lasten ennuste on hyvä: 95% tai enemmän on täysin remissiossa. 70-80%: lla potilaista ei ole taudin ilmenemismuotoja 5 vuoden kuluessa, heidän katsotaan parantuneen. Jos uusiutuminen tapahtuu, useimmissa tapauksissa voidaan saavuttaa toinen täydellinen remissio. Toista remissiota sairastavat potilaat ovat ehdokkaita luuytimensiirtoon, todennäköisyydellä pitkäaikainen eloonjääminen 35-65% tapauksista

● Ennuste potilaille, joilla on akuutti myelooinen leukemia, on epäsuotuisa. 75%: lla potilaista, jotka saavat riittävää hoitoa nykyaikaisilla kemoterapiaohjelmilla, saavutetaan täydellinen remissio, 25% potilaista kuolee (remission kesto on 12-18 kuukautta). Parannuksia on raportoitu 20 prosentissa tapauksista, joissa tehohoitoa jatketaan remission jälkeen. Alle 30-vuotiaille potilaille, kun he ovat saavuttaneet ensimmäisen täydellisen remission, voidaan tehdä luuydinsiirto. Pitkäaikainen remissio kehittyy 50 prosentilla nuorista potilaista, joille tehdään allogeeninen elinsiirto. Rohkaisevia tuloksia on saatu myös autologisilla luuydinsiirroilla. Ikäominaisuudet

● Lapset reagoivat paremmin hoitoon

● Vanhukset. Vähentynyt toleranssi allogeeniselle luuytimelle. Transplantaation enimmäisikä on 50 vuotta. Autologinen siirto voidaan suorittaa yli 50-vuotiaille potilaille ilman elinvaurioita ja yleistä somaattista hyvinvointia.

✎ Katso myös: Leukemia, kuva. 1-8-1-12

✎ Lyhenteet:

● ALL - akuutti lymfoblastinen leukemia

● AML - akuutti myelooinen leukemia

✎ ICD:.

● С91 lymfoidinen leukemia

● C92 myelooinen leukemia

● С93 myelosyyttinen leukemia

● С94 Muu määritetyn solutyypin leukemia

● С95 Määrittelemättömän solutyypin leukemia Kirjallisuus. 34: 154-159

Akuutin leukemian luokitus.

Akuuttien leukemioiden FAB-luokitus (ranskalais-amerikkalainen-brittiläinen luokitus)

Akuutti ei-lymfoblastinen leukemia (70% kaikista OB: stä)

M1 - akuutti myelooinen leukemia

M2 - akuutti myelooinen leukemia osittaisella kypsymisellä

M3 - akuutti promyelosyyttinen leukemia

M4 - akuutti myelomonoblastinen leukemia

M5 - akuutti monoblastinen leukemia

M7 - akuutti megakaryoblastinen leukemia

M0 - akuutti varhainen myelooinen leukemia

Akuutit lymfoblastiset leukemiat (30% kaikista OB: stä)

Taudin puhkeaminen akuutissa leukemiassa voi olla akuutti tai piilevä, kun muutama viikko tai kuukausi ennen leukemian alkua sen esiasteet ilmaantuvat: väsymys, luukipu, subfebriilinen tila. Verikokeissa tänä aikana voidaan havaita leukopenia, jossa on lymfosytoosi tai kohtalainen motivoimaton leukosytoosi (9-10x1012 / l), jossa on viiltävä siirtymä vasemmalle, joskus yksittäiset metamyelosyytit ja myelosyytit.

Akuutin leukemian tärkeimmät kliiniset oireyhtymät:

Myrkytys (kuume, heikkous jne.)

Proliferatiivinen (hepato- ja splenomegalia, lymfadenopatia, ihon leukemidit)

Akuutin leukemian ilmentymä voi ilmetä kuumeena, kalpeutena, päänsärkyinä ja huimauksena, verenvuotomuotona (nenän, kohdun, ruoansulatuskanavan verenvuoto, ihon verenvuoto). Hepatomegalia ja splenomegalia ilmentyvät kohtuullisesti. Vaikea lymfadenopatia ei yleensä ole tyypillistä aikuisten akuutille leukemialle, yleisempi lapsille. Suuontelon nekroottisia haavaumia aiheuttavia vaurioita, risat, hypertrofista ientulehdusta esiintyy 30%: lla potilaista.

Lämpötila voi olla normaali, subfebriili tai kuumeinen. Hypertermia liittyy sekä infektion (bakteeri-, virus- tai sieni) lisäämiseen että pyrogeenisten aineiden tuotantoon blastisolujen avulla.

Tutkimuksessa voidaan havaita ihon, sidekalvon ja limakalvojen kalpeus, verenvuodot iholla ja limakalvoilla. Joissakin tapauksissa leukemidejä löytyy: purppuran syanoottiset pyöristetyt muodostumat, jotka nousevat ihon pinnan yläpuolelle. Palpaatio paljastaa imusolmukkeiden (epäjohdonmukaisen), hepato- ja splenomegalian (epäjohdonmukaisen) lisääntymisen. Neuroleukemian kehittymisen yhteydessä ilmenee keskushermoston ja aivokalvojen vaurion oireita: päänsärkyä, pahoinvointia, oksentelua, letargiaa, positiivinen Keringin oire, jäykät niskalihakset, hermojen toimintahäiriöt, paresis. Neurologiset ilmenemismuodot voivat liittyä verenvuotoiseen aivohalvaukseen hemorragisen oireyhtymän ilmentymänä. Akuutin vatsan tapauksia ja verenvuotoja vatsan elimissä kuvataan.

Hemorraginen oireyhtymä on erityisen ominaista akuutille promyelosyyttiselle leukemialle.

Erilaiset infektiomuodot liittyvät leukemian immuunipuutostiloihin ja vaihtelevat paikallisista infektioista vaikeisiin (keuhkokuume, sepsis). Kliinisiä oireyhtymiä esiintyy eri yhdistelminä.

Akuutin leukemian aikana on:

1) I jakso - taudin tai ilmenemisen debyytti

2) II jakso - remissio

3) III jakso - uusiutuu

Täydellinen kliininen ja laboratorio-remissio vastaa kliinisten oireiden vakavuuden puuttumista, korkeintaan 5% blastisoluista löytyy luuytimestä muiden hematopoieettisten bakteerien normaalissa tilassa ja ilman hematopoieesin ekstramedullaarisia polttopisteitä. Akuutin leukemian uusiutuminen - yli 10% blastisolujen tai luun ulkopuolisten leesioiden esiintyminen luuytimessä.

Akuutin leukemian diagnoosi edellyttää pakollista laboratorio- ja instrumentaalitutkimusta. Perifeerisessä veressä (PBC) anemia voi vaihdella. Valkosolujen määrä voi olla normaali, pieni tai korkea. Leukosytoosia ja yli 30%: n blastisolujen (blastien) esiintymistä pidetään tyypillisenä, vaikkakaan ei pysyvänä, akuutin leukemian merkkinä, vaikka tämä onkin pysyvä merkki. Verihiutaleiden määrä on normaali, pieni tai korkea. Luuytimen pisteessä - myelogrammissa - yli 30% blastisoluista (30% "kynnys"), granulosytopoieesin, eriitropoieesin ja megakaryocytopoiesiksen kapeneminen löytyy.

Akuutin leukemian tyyppien ja alatyyppien todentaminen suoritetaan

käyttämällä muita tekniikoita.

Myeloidimuunnoksille on ominaista blastisolujen positiiviset reaktiot myeloperoksidaasiin

ShIK-reaktio glykogeeniin diffuusityyppisten myeloidisarjojen soluissa, lymfoidisoluissa - rakeista

Alfanaftilexterase-reaktio on positiivinen monosyyttisoluissa

Sytogeneettiset tutkimukset paljastavat erilaisia ​​kromosomaalisia poikkeavuuksia akuutissa leukemiassa.

Immunologinen fenotyypitys suoritetaan tarvittaessa akuutin leukemian muunnosten määrittämiseksi käyttäen monoklonaalisten vasta-aineiden sarjoja, spesifisiä antigeenejä havaitaan hematopoieettisten solujen pinnalla ja sytoplasmassa, ryhmiteltyinä ns. Klustereiksi.

Hoito.

Akuutin leukemiahoidon tavoitteena on kasvainsolujen hävittäminen ja normaalin hematopoieesin palauttaminen. Akuutin leukemian epäily on osoitus välittömästä hematologin kuulemisesta ja sairaalahoidosta erikoistuneessa sairaalassa.

Akuutin leukemian tärkeimmät hoidot ovat:

Kemoterapia

· Sädehoito

Luuydin- ja kantasolusiirto

Komplikaatioiden ehkäisy ja hoito

Lisähoito

Yleisten toimenpiteiden tarkoituksena on varmistaa tiukka hygieeninen ja epidemian vastainen järjestelmä. Johtava leukemian hoitotyyppi on tällä hetkellä polykemoterapia. Erilaisia ​​hoito-ohjelmia (protokollia) on kehitetty. Hoitoprosessissa erotetaan seuraavat vaiheet:

1. remission induktio

2. remission yhdistäminen

3. neuroleukemian ehkäisy

4.hoito remissioon ja induktion jälkeiseen hoitoon

Ensimmäisen vaiheen - remission induktion - tarkoituksena on saavuttaa remissio. Jos remissio saavutetaan, he siirtyvät toiseen vaiheeseen - remission konsolidoituminen (konsolidointi), johon induktiojärjestelmä toistetaan tai käytetään aggressiivisempia järjestelmiä.

Remission aikana käytetään jatkuvasti pieniannoksisia uudelleeninduktiojärjestelmiä. Tärkeimmät anti-leukemisten lääkkeiden ryhmät:

2.antimetaboliitit: 6-merkaptopuriini, 6-tioguaniini, metotreksaatti ovat syklispesifisiä, kilpailevat metaboliittien kanssa nukleiinihappojen esiasteiden kanssa.

3. sytosiini - arabinosidi (sytosari) - antisystaboliitti, estää synteesiä

4.kasvien alkaloidit, antimitoottiset aineet - vinkristiini,

5. alkyloivat aineet - syklofosfamidi - ei-syklo-spesifiset

6. nitroureajohdannaiset - syklispesifiset, estävät kasvua

7. kasvainvastaiset antibiootit (daunorubiuiini, rubinomysiini,

adrenomysiini) - estävät leukemisten solujen kasvua tukahduttamalla DNA: n, RNA: n synteesiä.

8. entsyymit (L-aspiraginaasi, etaposidi)

9. anrakinoiinit (mitoksantroni, amsakriini) - vaihe-epäspesifinen.

Kemoterapiaprosessissa on tärkeää noudattaa annosintensiteetin periaatetta (noudattaa tarkasti hoitoprotokollan vaatimuksia), käyttää yhdistettyä sytostaattia sen tehokkuuden lisäämiseksi..

Sytostaattisen hoidon prosessissa sytostaattisen hoidon komplikaatioiden sytostaattisen taudin kehittyminen on mahdollista. Joten vinkristiinillä on neurotoksinen vaikutus, aiheuttaa allergioita; rubomysiinillä on nefrotoksisuutta. Sytostaattiselle taudille on ominaista hematopoieesin yleinen tukahduttaminen, enteropatian, hepatiitin, kardiomyopatian, pneumopatian ja virtsahappovaurioiden kehittyminen munuaisten interstitiumissa. Siksi sytostaattinen hoito suoritetaan tarkassa kliinisessä ja hematologisessa valvonnassa..

Yksi tehokkaimmista akuutin ei-lymfoblastisen leukemian hoito-ohjelmista on "7 + 3" -ohjelma (sytarabiinin päivittäinen antaminen 7 päivän ajan ja daunorubisiinin antaminen kolmen ensimmäisen päivän aikana)..

Promyelosyyttisen leukemian hoidon piirre on retinoiinihappojohdannaisen tretioniinin käyttö, joka yhdessä sytostaattien kanssa paransi ennustetta.

Kaikkien hoito-ohjelmien pakollinen osa on profylaksia psykoosilääkkeillä, joka koostuu kemoterapialääkkeiden (metotreksantti, sytorabiini, deksametasoni) intratekaalisesta antamisesta ja kallon röntgensäteilytyksestä. Psykoosilääkkeiden ehkäisy tulisi aloittaa heti remission induktion aikana.

Kantasolujen luuytimen siirtoa käsitellään erikseen. Autologista siirtoa tapahtuu, kun potilaan oma luuydin kerätään täydellisen kliinisen ja hematologisen remission aikana ja allogeeninen siirto puhtaasti yhteensopivalta (paremmin sukua olevalta) luovuttajalta. Ikärajoituksia on korkeintaan 45-50 vuotta, potilaan somaattinen ja psykologinen tila otetaan huomioon. BMT on erittäin monimutkainen ja kallis toimenpide. BMT: n optimaalista aikaa ONLL: ssä pidetään ensimmäisen kliinisen ja hematologisen remission ajanjaksona ALL: ssä - myös toisen ja sitä seuraavien remissioiden ajan. Siirteensiirron ja hematopoieesin palauttamisen aikana (ensimmäiset 2-3 viikkoa) potilaat ovat erittäin herkkiä infektioille, kuolemat ovat mahdollisia kaikista ennaltaehkäisevistä toimenpiteistä huolimatta. Toinen vakava BMT-komplikaatio on akuutti siirteen tai isännän tauti, jota esiintyy 30%: ssa kaikista allogeenisen BMT: n tapauksista, ja kuolleisuus on 50%. Apuhoidon päätoimenpiteet ovat infuusiohoito - punasolujen ja verihiutaleiden massansiirto, aineenvaihduntahäiriöiden korjaaminen.

Leukemian ensisijaista ehkäisyä, kuten muita kasvaimia, ei ole täysin kehitetty. Terveen elämäntavan, tupakoinnin lopettamisen, lääkkeiden kohtuuttoman saannin rajoittamisen ja mahdollisesti syöpää aiheuttavien aineiden rajoittamisen on kuitenkin epäilemättä positiivinen arvo..

Toissijainen ehkäisy. Leukemiapotilaiden tulee olla hematologin jatkuvassa valvonnassa. On tarpeen selittää potilaalle tarve ottaa sytostaattisia lääkkeitä, tiedottaa hoidon mahdollisista sivuvaikutuksista ja epäedullisesta ennusteesta, jos hoito hylätään..

Tiukan terveys- ja hygieniajärjestelmän (käsien pesu, suuhygienia, puhtaat alusvaatteet ja liinavaatteet) noudattaminen auttaa estämään tarttuvia komplikaatioita. On välttämätöntä rajoittaa invasiivisia instrumentaalitutkimuksia, suorittaa suuontelon ennaltaehkäisevä sanitaatio. Insolaatio, valohoito ja altistuminen suurtaajuisille virroille on suljettu pois. Remissiossa tutkitaan 2 kertaa vuodessa yleinen verikoe - 1 kerta 2-3 kuukaudessa, yleinen virtsatesti 1 - 3 - 6 kuukaudessa, bilirubiini, transaminaasit, veriseerumin jäännös typpi. Sisäinen puhkaisu kerran 3-4 kuukaudessa. Kapeiden asiantuntijoiden tutkimus: ENT - 2 kertaa vuodessa, hammaslääkäri - 2 kertaa vuodessa, silmälääkäri - 1 kerran 3 kuukaudessa, neuropatologi - käyttöaiheiden mukaan.

Akuutin leukemian ennuste on edelleen vakava.

Krooninen myelooinen leukemia

Krooninen myelogeeninen leukemia (CML) on pahanlaatuinen myeloproliferatiivinen sairaus, joka on luonteeltaan luonteeltaan ja kehittyy myelopoieesin varhaisista esiasteista, joiden morfologinen substraatti on pääasiassa kypsyviä ja kypsiä leukemisia granulosyyttejä, lähinnä neutrofiilejä.

CML: n esiintyvyys on yksi 100 tuhatta väestöä kohti vuodessa (noin 700 uutta tapausta vuodessa). Huippu putoaa 40-60-vuotiaana; CML on erittäin harvinaista lapsilla.

Ainoa tunnettu altistava tekijä on säteilyaltistus (todistaa CML: n lisääntynyt esiintyvyys Hiroshimassa ja Nagasakissa atomipommin jälkeen).

XMJI: n kliinisessä kulussa erotetaan kolme vaihetta: krooninen, progressiivinen (kehittyvä paheneminen) ja terminaali (blastikriisi).

Taudin alussa potilaat ovat huolissaan ohimenevästä huonovointisuudesta, heikkoudesta, hikoilusta. Myöhemmin valitukset etenevät nopeasti, aikaisin, päivän puoliväliin mennessä, väsymys, matala kuume, luukipu, raskauden tunne vasemmalla ja oikealla hypokondriossa, sydämentykytys, voimakas verenvuoto hampaanpoiston tai muiden pienten kirurgisten toimenpiteiden jälkeen.

Anamneesia kerätessä kiinnitetään huomiota potilaan ikään (potilaiden keski-ikä CML: n havaitsemisajankohtana on 45 vuotta), kosketukseen syöpää aiheuttavien kemikaalien kanssa, altistumiseen ionisoivalle säteilylle; perinnöllinen tekijä. Usein 1-2 vuotta ennen taudin alkamista verikokeet paljastivat leukosyyttikaavan siirtymisen vasemmalle, jolla ei ollut mitään näkyvää syytä.

Taudin alkaessa potilaan tila on tyydyttävä, tajunta on selkeä. Myöhemmin tila pahenee. Iho, näkyvät limakalvot ovat vaaleat, iholla on petekioita, mustelmia, hematoomia. Imusolmukkeet taudin alkuvaiheessa eivät ole suurentuneet, myöhemmissä vaiheissa ne ovat tiheitä ja kivuttomia. Luut ja nivelet ilman niveltulehdusta ja / tai periosteaalisia infiltraatteja eivät muutu.

KML-potilaat ovat alttiita hengitysteiden tulehduksellisille sairauksille, keuhkokuumeen kehittymiselle.

Mahalaukun ja suoliston limakalvojen ja submukoosan osittaisen leukemoidisen tunkeutumisen seurauksena voidaan havaita vatsan palpatoinnin kipuja, ripulia, röyhtäilyä ja ruokahaluttomuutta..

Krooniselle myelooiselle leukemialle on ominaista pernan ja maksan voimakas lisääntyminen, jonka palpatoinnissa voidaan havaita kipua (myeloproliferatiivinen oireyhtymä).

Seuraavat muutokset löytyvät ääreisverestä:

korkea leukosyyttien pitoisuus (30 - 400 • 10 9 / l), granulosyytit kaikissa kypsymisvaiheissa, voimakennot - jopa 10%;

punasolujen ja hemoglobiinin määrä voi pienentyä, punasolujen morfologia on yleensä normaali, joskus löytyy kypsymättömiä punasoluja;

mahdollisesti verihiutaleiden määrän kasvu (300-6000 * 10 9 / l).

Luuytimessä:

lisääntynyt solukkuus leukosyyttien takia kypsymisen eri vaiheissa - myelooinen hyperplasia;

punasolujen esiasteiden sisältö on suhteellisen vähentynyt;

megakaryosyyttejä (verihiutaleiden esiasteita) on lukuisia, mutta kooltaan pienempiä.

KML: n diagnosoinnissa, erityisesti taudin alkuvaiheessa, on suuri merkitys Ph '(Philadelphia) -kromosomin havaitsemisessa luuytimen granulosyyteissä, monosyyteissä, erytro- ja megakaryosyyteissä (muista CML-muunnoksista, joissa ei ole Ph'-kromosomia).

Kemoterapiaresistenssin merkkien ilmaantuminen ja leukemiasolujen kryologisen profiilin muutos auttavat ennakoimaan räjähdyskriisin lähestymisen. Kliinisesti tämä vaihe ilmenee lumivyöryjen kaltaisena oireiden lisääntymisenä (aneeminen, verenvuoto, myeloproliferatiivinen oireyhtymä). Tauti saa kuolemaan johtavan akuutin leukemian piirteet. Verenkierto leukosytoosin taustalla siirtymällä vasemmalle räjähdyksiin, mutta ilman leukemista aukkoa, vaikea anemia, trombosytopenia.

CML-hoito määräytyy taudin vaiheen mukaan. Kroonisen vaiheen lievissä kliinisissä ja hematologisissa oireissa suositellaan hyvää ravitsemusta ja säännöllistä lääkehoitotarkkailua. Leukosytoosin läsnä ollessa ensisijainen suppressiohoito suoritetaan a-interferonilla, hydroksiurealla, myelosaanilla, myelobromolilla. Tietyissä olosuhteissa auto- tai allogeeninen luuytimen siirto on mahdollista. Sädehoitoa voidaan määrätä ensisijaisena hoitona, pääasiassa tapauksissa, joissa splenomegalia on tärkein kliininen oire..

Kemoterapiaohjelmia käytetään edenneen CML: n hoitoon. Räjähdyskriisihoito suoritetaan käyttäen samoja polykemoterapiaohjelmia kuin akuutissa myelooisessa leukemiassa.

Krooninen lymfolekoosi

Krooninen lymfosyyttinen leukemia (CLL) on neoplastinen prosessi, joka tapahtuu pääasiassa luuytimessä lymfopoieesin esisolun kasvaimen transformaation seurauksena.

Taudin morfologinen substraatti on soluja, jotka muistuttavat ulkoisesti kypsiä lymfosyyttejä..

CLL on toisella sijalla akuutin leukemian jälkeen keskimääräisen vuotuisen ilmaantuvuuden perusteella. Enimmäkseen yli 50-vuotiaat ovat sairaita, miehet sairastuvat kaksi kertaa niin usein kuin naiset. Lapsuudessa ja murrosiässä tauti on erittäin harvinaista..

Useimmat CLL-tapaukset ovat B-solumuodossa. T-solumuoto muodostaa noin 5% kaikista CLL-tapauksista. CLL on hitaasti etenevä kasvain. Vähitellen kolonisoimalla luuytimen, kasvain syrjäyttää normaalit hematopoieettiset solut, mikä lopulta johtaa luuytimen hematopoieesin vajaatoiminnan kehittymiseen. Lisäksi CLL: ssä havaitaan usein autoimmuunisytopenioita, jotka liittyvät hematopoieettisten solujen vasta-aineiden muodostumiseen. CLL: n turvonnut imusolmukkeet ovat yleensä hitaita, mutta ajan myötä turvonneet imusolmukkeet voivat puristaa läheisiä elimiä ja toimintahäiriöitä..

Klinikka

Useiden vuosien ajan tauti voi olla oireeton. Ainoastaan ​​lymfosytoosin havaitseminen ääreisveren solukoostumuksen tutkimuksessa voi houkutella lääkärin huomion.

Imusolmukkeet kasvavat vähitellen. Yleensä kohdunkaulan ja kainalon imusolmukkeet laajenevat ensin. Myöhemmin prosessi voi levitä melkein mihin tahansa imusolmukeryhmään..

Kasvaimen massan kasvaessa syntyy monille neoplasioille yhteisiä epäspesifisiä ilmiöitä: heikkous, nopea väsymys, laihtuminen, hikoilu. Usein CLL-potilailla on "lymfoproliferatiivinen kolmikko": motivoimaton kutina, liiallinen hikoilu, heikko puremien sietokyky; verta imevät hyönteiset.

KLL-potilailla on ominaista lisääntynyt alttius infektioille. Tarttuvat komplikaatiot ovat yksi tärkeimmistä tekijöistä, jotka heikentävät potilaiden elämänlaatua, ja usein juuri tartuntakomplikaatiot rajoittavat CLL-potilaiden elinajanodotetta. Bakteerilääkkeet vaikuttavat yleisimmin hengityselimiin ja virtsateihin. CLL: lle sekä. muille pahanlaatuisten B-solujen kasvaimille herpesvirusten aiheuttaman infektion lisääminen on ominaista. Herpeettiseen infektioon liittyy usein vaikea kipu-oireyhtymä, joka aiheuttaa vakavaa kärsimystä potilaalle.

Kasvaintenvastaisen immuniteetin vika; on syy CLL-potilaiden lisääntyneelle taipumukselle kehittää toinen kasvain. Siksi CLL-potilaiden kliininen tutkimus vaatii enemmän huomiota uusien kasvainten esiintymisen suhteen..

Perifeerisen veren kuva CLL: ssä taudin alkuvaiheessa on yleensä vain lymfosytoosi. Lymfosyyttien absoluuttinen määrä kasvaa ajan myötä. Taudin myöhemmissä vaiheissa esiintyy normokromista anemiaa ja / tai trombosytopeniaa. Autoimmuunianemian tai trombosytopenian kehittyminen ilmenee perifeerisen veren vastaavien solujen määrän nopeana vähenemisenä.

Kuten jo todettiin, CLL: n ensimmäinen idea muodostuu usein perifeerisen veren koostumusta koskevan satunnaistutkimuksen perusteella. Myös diagnostisen haun lähtökohta on usein suurentuneiden imusolmukkeiden havaitseminen. Lähestymistä oikeaan diagnoosiin helpottaa lymfadenopatian ja perifeerisen veren lymfosytoosin yhdistelmä. Luuytimen morfologinen tutkimus ratkaisee diagnostisen ongelman.

CLL: n diagnostiset kriteerit ovat kahden ominaisuuden yhdistelmä:

lymfosyyttien määrä perifeerisessä veressä on yhtä suuri tai suurempi kuin 15,0x109 / l;

lymfosyyttien määrä luuytimessä on vähintään 40%.

CLL: n B- ja T-varianttien erottaminen on mahdollista tietojen perusteella

kasvainsolujen immunofenotyypitys.

CLL: n aikana on kolme vaihetta (Binet et ai., 1981). Vaiheet on merkitty kirjaimilla A, B ja C.

Vaihe A. Anemia ja trombosytopenia puuttuvat (hemoglobiini on yhtä suuri tai suurempi kuin 100 g / l; verihiutaleiden määrä on yhtä suuri tai suurempi kuin 100,0x109 / l). Prosessiin kuuluu alle kolme viidestä alueesta: maksa, perna, niska, kainalot, nivusiin. Imusolmukkeiden yksi- tai kahdenvälinen laajentuminen missä tahansa kolmesta viimeisestä vyöhykkeestä lasketaan prosessin leviämisenä yhdellä vyöhykkeellä.

Vaihe B. Anemia ja trombosytopenia puuttuvat. Prosessi kattaa vähintään kolme vyöhykettä.

Vaihe C.Anemia (hemoglobiini alle 100 g / l) ja / tai trombosytopenia (alle 100,0x107 l) riippumatta prosessin leviämisestä vyöhykkeiden yli.

Useimmiten on tarpeen erottaa CLL muista lymfoproliferatiivisista sairauksista (lymfoomista) leukemian kanssa. Leukemian puuttuessa lymfoomaa sairastavien potilaiden luuydin on ehjä eikä eroa solukoostumukseltaan normaalista. Joissakin tapauksissa potilailla, joilla on luuytimen kypsä solulymfooma, voi olla reaktiivinen lymfosytoosi, mutta jälkimmäinen ei saavuta CLL: n diagnostista tasoa. Vaikeissa tapauksissa luuytimen histologinen tutkimus paljastaa luuytimessä olevien kasvainsolujen kasvun luonteen, joka on ominaista vain CLL: lle ja jota ei löydy lymfoomista.

KLL-potilaiden hoito riippuu taudin vaiheesta. Vaiheessa A potilaat eivät tarvitse erityistä kemoterapiaa. Tänä aikana potilaille tehdään pääsääntöisesti tarttuvien komplikaatioiden ehkäisy ja hoito sekä muu oireenmukainen hoito..

Indikaatio kemoterapian aloittamiseksi on taudin siirtyminen vaiheeseen B tai minkä tahansa seuraavista tapahtumista:

Merkkejä luuytimen vajaatoiminnasta - anemia, neutropia tai trombosytopenia.

Autoimmuunisen hemolyyttisen anemian tai autoimmuunisen trombosytopenian kehittyminen.

Splenomegapian esiintyminen, joka aiheuttaa kliinisiä oireita tai johon liittyy hyperplenismi.

Imusolmukkeiden, ihon tai muun kudoksen osallisuuden oireet.

Yleensä tänä aikana käytetään klooributiinimonoterapiaa annoksella 0,1-0,2 mg / kg kerran viikossa. On huomattava, että lääkkeen annos ja antotiheys riippuvat usein potilaan yksilöllisistä ominaisuuksista..

Glukokortikoidien lisääminen on suositeltavaa, jos kehittyy autoimmuuniprosesseja.

Vaiheessa C suoritetaan polykemoterapia, joka sisältää yleensä kolmen lääkkeen - syklofosfamidin, vinkristiinin ja prednisolonin - yhdistelmän.

CLL on melko hidas tauti. Potilaiden elinajanodote voi vaihdella 1-2 vuodesta 10-20 vuoteen.

Sormien papillaarikuviot ovat urheilukyvyn merkki: dermatoglyfiset merkit muodostuvat 3-5 kuukauden raskauden aikana, eivät muutu elämän aikana.

Pengerteiden ja rannan poikittaisprofiilit: Kaupunkialueilla pankkisuoja suunnitellaan ottaen huomioon tekniset ja taloudelliset vaatimukset, mutta se kiinnittää erityistä huomiota esteettiseen.

Maan mekaaninen pidättäminen: Maamassojen mekaaninen pidättyminen rinteessä saadaan aikaan erilaisilla tukirakenteilla.

Pintavesien valumisen organisointi: Maapallon suurin kosteus haihtuu merien ja valtamerien pinnalta (88 ‰).

Artikkeleita Leukemia

Kohdun myoma

  • Ehkäisy